ΕΝΩΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ: ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΙΕΕ – ΖΗΤΑΜΕ Ο ΕΟΠΥΥ ΝΑ ΑΝΑΛΑΒΕΙ ΤΙΣ ΕΥΘΥΝΕΣ ΤΟΥ / ΕΠΙΣΤΟΛΗ Ι.Ε.Ε. ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ

Αθήνα 04/12/2014

ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ

ΘΕΜΑ: ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΙΕΕ – ΖΗΤΑΜΕ Ο ΕΟΠΥΥ ΝΑ ΑΝΑΛΑΒΕΙ ΤΙΣ ΕΥΘΥΝΕΣ ΤΟΥ

Η Ένωσή μας μετά από επανειλημμένες επικοινωνίες με τις Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρείες (ΙΕΕ) έχει πληροφορηθεί από μακρού για την δυσκολία του εγχειρήματος και για το λόγο αυτό είχε προτείνει συγκεκριμένους τρόπους ελέγχου, το δε κόστος να βαρύνει εξ ολοκλήρου τον ΕΟΠΥΥ. Για τον λόγο αυτό είχαμε κάνει σύμβαση με τις ΙΕΕ ως Ένωση, στα δε μέλη μας που είχαν προσχωρήσει σε αυτή τους ενημερώσαμε να μην προχωρήσουν σε καμία πληρωμή αν δεν ενημερωθούν πρώτα από εμάς.

Στην τελευταία επιστολή που είχαμε αποστείλει στις 20 Νοεμβρίου στις ΙΕΕ ζητούσαμε άμεση ενημέρωση για την πορεία του ελέγχου αλλά και την αποδοχή των προτάσεών μας (όπως φαίνεται και στην επιστολή που είχαμε στείλει αλλά και στις απαντήσεις που είχαν αποστείλει οι ίδιες στον ΕΟΠΥΥ) φαίνεται δε από αυτές η ουσιαστική αδυναμία ελέγχου για τους λόγους που περιγράφονται και ζητείτε και από τις ίδιες να γίνει συγκεκριμένος έλεγχος άμεσα από τον ίδιο τον ΕΟΠΥΥ και το κόστος να βαρύνει τον ίδιο τον οργανισμό και όχι τους ιατρούς.

Κατόπιν τούτου ζητούμε από τον ΕΟΠΥΥ την άμεση εφαρμογή της πρότασης των ΙΕΕ ούτως ώστε να καταστεί δυνατή και η πληρωμή του υπολοίπου 10% που υπολείπεται για τις ιατρικές πράξεις του 2012-13 μετά την εκκαθάριση αυτών.

Συνημμένα σας κοινοποιούμε το έγγραφο των Ιδιωτικών Ελεγκτικών Εταιρειών.

--------------------------------------------------------------

Προς

ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ 

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ ΕΛΛΑΔΟΣ 

Χαρ.Τρικούπη 12 & Καρνεάδου 1 Ηλιούπολη 

Τηλ.: 210-9924980-9959181 

Fax: 210-9916854 

email: enosielke1@gmail.com 

Κοιν. 

Υπουργό Υγείας κ. Βορίδη Μάκη 

Πρόεδρο ΕΟΠΥΥ κ. Κοντό Δημήτριο 

Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο 

Ιατρικούς Συλλόγους 

ΑΘΗΝΑ 3/12/2014

Θέμα: Ενημέρωση για την πορεία και το χρονοδιάγραμμα ελέγχου 

Αξιότιμοι συνάδελφοι, 

Εις απάντηση της από 20 Νοεμβρίου επιστολής σας, θα θέλαμε να σας γνωρίσουμε τα εξής:

1. Ο έλεγχος, σύμφωνα με την «ενδεδειγμένη διαδικασία» που προτείνει ο ίδιος ο ΕΟΠΥΥ, στην υπ’ αριθ. 634 απόφασή του, περιλαμβάνει σύστημα Business Intelligence το οποίο απαιτεί την επεξεργασία του συνόλου σχεδόν των παρόχων κάθε κατηγορίας, ώστε να μπορούν να προκύψουν αξιόπιστα αποτελέσματα από την στατιστική επεξεργασία των δεδομένων που θα οδηγήσουν στην τελική επιλογή του ελέγξιμου δείγματος ανά πάροχο. Έτσι άλλωστε έγινε και με τους παρόχους της κλειστής περίθαλψης.

2. Στο πλαίσιο των ανωτέρω, μέχρι σήμερα ο ΕΟΠΥΥ δεν μας έχει ενημερώσει ότι υπάρχει εκείνο το σύνολο των συμβεβλημένων παρόχων, ώστε τα στοιχεία τους να εισαχθούν στο σύστημα και να προκύψει μετά από στατιστική επεξεργασία ένα αξιόπιστο δείγμα, ούτε όμως έχει ορίσει καταληκτική ημερομηνία για την υπογραφή σύμβασης μεταξύ παρόχων και ελεγκτικών εταιρειών. Μας ενημέρωσε μόνο μέσω ηλεκτρονικής αλληλογραφίας στις 22/10/2014, να παραλάβουμε cd με δεδομένα υποβολών παρόχων ανοικτής περίθαλψης συμβεβλημένων με κάθε ελεγκτική εταιρεία, κάλεσμα το οποίο θεωρήσαμε ότι δεν ανταποκρίνεται στη διαδικασία ελέγχου της απόφασης 634 (με την οποία ελέγχθηκαν όλοι οι πάροχοι της κλειστής περίθαλψης) και γι’ αυτό δεν ανταποκριθήκαμε. 

3. Εναλλακτικά, με την αποσταλείσα στις 24/10/2014 επιστολή μας προς τον ΕΟΠΥΥ (την οποία σας επισυνάπτουμε), λαμβάνοντας υπόψη και τις αδυναμίες του συστήματος υποβολής παραπεμπτικών στον ΕΟΠΥΥ κατά το έτος 2013 (προβληματικά ή αδιευκρίνιστα ΑΜΚΑ ασφαλισμένων, απουσία του πεδίου «Αιτία παραπομπής» ή «Αιτιολογία» από τα δεδομένα των παραπεμπτικών στο e-ΔΑΠΥ, απουσία της πλειοψηφίας των ΑΜΚΑ και των αριθμών ΤΣΑΥ των παραπεμπόντων Ιατρών, κ.α.) προτείναμε στον ΕΟΠΥΥ να παράσχουμε άμεσα (εντός ολίγων ημερών από τη λήψη της σχετικής απόφασης) και χωρίς χρέωση για τους παρόχους που μας εμπιστεύτηκαν, στοχευμένα στατιστικά αποτελέσματα, μέσα από τα οποία ο ΕΟΠΥΥ θα μπορούσε να προσδιορίσει ορισμένες στατιστικού τύπου περικοπές, αφήνοντας την ευθύνη απόδειξης του εναντίου στον πάροχο που ενδεχομένως θα διαφωνούσε. Επιπλέον, ο ΕΟΠΥΥ θα αποκτούσε μια γνώση των ενδεχομένως πιο επιρρεπών σε προκλητή ζήτηση κατηγοριών, ώστε να τη χρησιμοποιήσει στον έλεγχο του 2014, όπου το ηλεκτρονικό σύστημα υποβολής είναι πολύ πιο δομημένο. Μέχρι σήμερα όμως δεν έχουμε λάβει επίσημη απάντηση από τον ΕΟΠΥΥ στην επιστολή μας αυτή με αποτέλεσμα η τύχη και το χρονοδιάγραμμα του ελέγχου να μην έχουν ακόμα ξεκαθαρίσει. 

Με εκτίμηση, 

Οι Ιδιωτικές Ελεγκτικές Εταιρίες 

Accurate AE 

Mednet Hellas AE 

Total Care Network AE

------------------------------------------------------------------------

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΤΗΣ ΑΝΟΙΧΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΤΟΥ 2013 

Για τον σκοπό του εντοπισμού ευρημάτων των υποβολών της Κλειστής Περίθαλψης (Γενικών Κλινικών, Κέντρων Αποκατάστασης, Ψυχιατρικών Κλινικών κλπ) καθώς και των Κέντρων Αιμοκάθαρσης, έπρεπε να γίνει και μια γενική διερεύνηση των δεδομένων που αφορούν την Ανοιχτή Περίθαλψη όλων των κατηγοριών Παρόχων και είναι καταχωρημένα στο eΔΑΠΥ. Από τη διερεύνηση αυτή προέκυψαν χρήσιμα ευρήματα για τη Κλειστή Περίθαλψη τα οποία έχουμε αναφέρει (πχ παράλληλες χρεώσεις κλειστής και ανοιχτής περίθαλψης για το ίδιο ΑΜΚΑ, χρεώσεις Αιμοκάθαρσης κατά την διάρκεια νοσηλείας με ΚΕΝ κλπ). 

Ταυτόχρονα όμως αναδείχθηκαν ορισμένα σημαντικά κενά της Ανοιχτής Περίθαλψης που κρίνουμε σκόπιμο εγκαίρως να σας παρουσιάσουμε. Τα κενά αυτά εντοπίσθηκαν σε επίπεδο ηλεκτρονικών δεδομένων του eΔΑΠΥ και καθιστούν ιδιαίτερα προβληματική και σε σε μερικές περιπτώσεις αδύνατη την στατιστική ανάλυση, μέσω της οποίας θα προέκυπταν τα βασικά συμπεράσματα και οι κατευθύνσεις που θα προσδιόριζαν των ιατρικό έλεγχο των υποβολών χρεώσεων ανοιχτής από εξωνοσοκομειακούς Παρόχους. 

Συγκεκρμένα, η ανυπαρξία ηλεκτρονικά καταχωρημένης κωδικοποιημένης πληροφορίας αναφορικά με την ιατρική διάγνωση (δεν υπάρχει σε κανένα παραπεμπτικό), καθιστά αδύνατη οιαδήποτε ανάλυση, επεξεργασία, ταξινόμηση και στατιστικό έλεγχο των χρώσεων με βάση την πλέον σημαντική αυτή ιατρική παράμετρο. 

Επιπρόσθετα, ανακαλύφθηκε η μη καταχώρηση περίπου πέντε εκατομμυρίων ΑΜΚΑ σε σύνολο περίπου είκοσι εκατομμυρίων υποβολών παραπεμπτικών, γεγονός που καθιστά επισφαλή κάθε στατιστική προσέγγιση για τον υπολογισμό των σχετικών συχνοτήτων διενέργειας ιατρικών πράξεων, με βάση τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού. Όμως οι τιμές των σχετικών συχνοτήτων βάσει δημογραφικών δεδομένων είναι, και σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΠΥΥ, εξ ίσου σημαντικές παράμετροι στην παραπέρα κατεύθυνση του ιατρικού ελέγχου. 

Αν λάβουμε υπ’ όψιν τον τεράστιο όγκο των περιστατικών και την αδυναμία ταξινόμησης αυτών, καθώς και την αδυναμία επιλογής δείγματος για κατεύθυνση του στοχευμένου ιατρικού ελέγχου προς κατηγορίες περιστατικών που με αντικειμενικά κριτήρια παρουσιάζουν χαρακτηριστικά υπερχρεώσεων, αντιλαμβανόμαστε ότι η αναφερόμενη ως κύρια διαδικασία ιατρικού ελέγχου είναι έωλη. 

Αν συνυπολογίσουμε την χρονική πίεση να ολοκληρωθούν όλοι οι έλεγχοι του 2013 έως 31/10/2014, εν όψει της διενέργειας ελέγχων για το 2014, το 2012 και των ελέγχων σε πραγματικό χρόνο, τότε τα προβλήματα που ήδη εντοπίσθηκαν καθίστανται πιθανώς δυσεπίλυτα. 

Προτείνουμε λοιπόν ως πιο ενδεδειγμένη λύση στη παρούσα χρονική συγκυρία, ο έλεγχος των υποβολών της ανοιχτής περίθαλψης για το 2013 να περιοριστεί στην έκδοση στατιστικών αναφορών που να εντοπίζουν στατιστικά την παραβατικότητα, (π.χ . διπλοχρεώσεις στο ίδιο παραστατικό, φυσικοθεραπείες πέραν του οριζόμενου ορίου, διενέργεια εξετάσεων που δεν δικαιολογεί η υποδομή του παρόχου κλπ), καθώς και αναφορών με συγκριτικά αποτελέσματα σε επίπεδο παρόχων και διαχρονικά σχετικά με την κατανάλωση και το κόστος συγκεκριμένων ιατρικών και διαγνωστικών υπηρεσιών. 

Με την παραπάνω πρόταση, η οποία μπορεί να υλοποιηθεί σε λίγες ημέρες, έχουμε τα εξής πλεονεκτήματα για τον ΕΟΠΥΥ: 

- Ο Οργανισμός μπορεί να προχωρήσει σε στατιστικού τύπου περικοπές (πχ απουσία ΑΜΚΑ, ανυπαρξία διάγνωσης κλπ) και να αφήσει στον Πάροχο την ευθύνη της απόδειξης για κάθε περιστατικό. 

- Τήρηση των χρονοδιαγραμμάτων από πλευράς Οργανισμού και παρουσίαση συνολικών αποτελεσμάτων περικοπών για το 2013 (Κλειστής και Ανοιχτής Περίθαλψης) έως την 31/10/2014. 

- Τέλος, διευκολύνεται ο Οργανισμός στον καθορισμό και την ανάλυση του προφίλ κάθε παρόχου, εν όψει του αναλυτικού ελέγχου που θα γίνει για τις υποβολές του 2014 (Κλειστής και Ανοιχτής Περίθαλψης). 

Επιπλέον, οι ΙΕΕ περιοριζόμενες στη στατιστική αυτή προσέγγιση και απαλασσόμενες από περαιτέρω στοχευμένο ιατρικό έλεγχο ανοιχτής περίθαλψης για τις χρεώσεις του 2013, θα αποποιηθούν κάθε αμοιβής τους από τους Παρόχους για την περίοδο αυτή (δεδομένου ότι σημαντικό ποσοστό των Παρόχων δεν έχει ακόμη συνάψει σύμβαση ) και θα παρέχουν χωρίς χρέωση στον ΕΟΠΥΥ τα ανωτέρω στοιχεία, εφόσον αυτά ούτως ή άλλως προκύπτουν με ιδιαίτερη ευκολία από το υπάρχον ΒΙ. 

Αθήνα, 15 Οκτωβρίου 2014