Πέρασε η ρύθμιση για τις ιδιωτικές ελεγκτικές-Θα ελέγχουν παρόχους του ΕΟΠΥΥ

Συντάκτης: Virus

Κλινικός και διοικητικός έλεγχος και εκκαθάριση δαπανών υγείας προβλέπεται με απόφαση του Υπουργού Υγείας κατόπιν εισήγησης του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., από ιδιώτες. Στόχος είναι οι δαπάνες να ελέγχονται και να εκκαθαρίζονται σε πραγματικό χρόνο από ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς που ειδικεύονται στον κλινικό έλεγχο και στον έλεγχο δαπανών υγείας.

Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. είναι πλέον εφικτό να ανατίθενται ο κλινικός, διοικητικός έλεγχος και η εκκαθάριση των δαπανών υγείας σε ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς που εξειδικεύονται στον κλινικό έλεγχο και στον έλεγχο δαπανών υγείας. Ο κλινικός και διοικητικός έλεγχος σε πραγματικό χρόνο (real-time audit), καθώς και η εκκαθάριση των δαπανών που προβλέπονται στην υπουργική απόφαση του πρώτου εδαφίου διεξάγονται τόσο κατά την έναρξη όσο και κατά τη διάρκεια λήψης των παροχών υγείας.

Αντικείμενο ελέγχου αποτελεί ιδίως η συμμόρφωση των παρεχόμενων υπηρεσιών με τους όρους του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Οργανισμού και των συμβάσεων των παρόχων υγείας με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. Ο κλινικός έλεγχος περιλαμβάνει τεκμηρίωση της ιατρικής αναγκαιότητας και καταλληλόλητας της λήψης των παροχών υγείας βάσει των παραδοχών της διεθνούς ιατρικής πρακτικής και δεοντολογίας. Ο διοικητικός έλεγχος και η εκκαθάριση συνίσταται στον έλεγχο της νομιμότητας και κανονικότητας των δαπανών και στην επαλήθευση της τήρησης των τιμών αποζημίωσης σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις.

Η διαιδκασία

Ο ιδιωτικός ελεγκτικός φορέας συστήνει ηλεκτρονικό φάκελο αποζημίωσης, ο οποίος λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα οποία o ιδιωτικός ελεγκτικός φορέας αποκτά, μέσωτου Ε.Ο.Π.Υ.Υ., διαβαθμισμένη πρόσβαση. Ο ηλεκτρονικός φάκελος αποζημίωσης περιέχει κάθε αναγκαίο στοιχείο τεκμηρίωσης του ελέγχου παροχής υπηρεσιών υγείας και ιδίως προσωπικά ιατρικά και οικονομικά δεδομένα που σχετίζονται με τη δαπάνη της παροχής υγείας έναντι της επεξεργασίας των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και τις προβλέψεις της ελληνικής νομοθεσίας.

Το ύψος της αποζημίωσης του παρόχου υπηρεσιών υγείας προσδιορίζεται βάσει του κλινικού και διοικητικού ελέγχου που διενεργείται από ελεγκτικό φορέα. Το τελικό πόρισμα του ιδιωτικού ελεγκτικού φορέα ανά περιστατικό αποστέλλεται ηλεκτρονικά στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και αποτελεί προϋπόθεση για την αποζημίωση του περιστατικού. Σε περίπτωση συμφωνίας του παρόχου υπηρεσιών υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, το αποτέλεσμα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του. Σε περίπτωση διαφωνίας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, η διαφωνία επιλύεται ενώπιον της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, η οποία αποτελείται από έναν ιατρό εκπρόσωπο του ιδιωτικού ελεγκτικού φορέα και έναν ιατρό εκπρόσωπο του εκάστοτε παρόχου υπηρεσιών υγείας. Το αποτέλεσμα του τελικού πορίσματος που προκύπτει με ομοφωνία, καταγράφεται σε πρακτικό και υπογράφεται και από τα δύο μέλη της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, είναι δεσμευτικό για τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και ενσωματώνεται στο πληροφοριακό του σύστημα και στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδιαΥπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή.

Εάν δεν υπάρξει συμφωνία των μελών της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, τα μέλη αυτά διατυπώνουν αιτιολογημένα τη γνώμη τους σε πρακτικό, που υπογράφεται από κοινού, και η υπόθεση παραπέμπεται σε τριμελή δευτεροβάθμια Επιτροπή Επίλυσης Διαφορών στην οποία συμμετέχουν ιατροί των δύο μερών και ένας ιατρός εγνωσμένου κύρους που προέρχεται από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα, ο οποίος είναι αποδεκτός από τα δύο μέρη. Η διαφωνία επιλύεται με πλειοψηφία. Το μέρος του οποίου η αιτιολόγηση απορρίφθηκε, καταβάλλει την αμοιβή του ιατρού εγνωσμένουκύρους για την επανεξέταση του περιστατικού.