Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση: Η άλλη μισή αλήθεια

Του Δρ Δημήτρη Κουναλάκη

Γενικού Ιατρού

Η Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση (ΗΣ) δημιουργήθηκε ως μηχανισμός καταγραφής και ελέγχου της φαρμακευτικής δαπάνης και διαφημίστηκε με υπερβάλλον ζήλο πολιτικά. Υπάρχει όμως μεγάλος σκεπτικισμός αν οι διαπιστωμένες μειώσεις στη φαρμακευτική δαπάνη οφείλονται πραγματικά στην ΗΣ και όχι στην μείωση της τιμής των φαρμάκων και στην αρνητική λίστα. Κάνοντας σήμερα έναν απολογισμό, σχεδόν ένα χρόνο μετά την υποχρεωτική εφαρμογή του, υπάρχουν πολλά σημεία που αξίζουν προσοχής και σχολιασμού.

Μιλάμε για ηλεκτρονική συνταγογράφηση αλλά στην πραγματικότητα έχουμε ηλεκτρονική έκδοση και εκτέλεση χάρτινων συνταγών: Η συνταγή εκτυπώνεται τόσο κατά την έκδοση της από τον ιατρό, όσο και κατά την εκτέλεση της από το φαρμακοποιό. Αυτό δεν είναι απαραίτητα αρνητικό σε πρώτη φάση όπου το σύστημα της ΗΣ δεν αποδείξει ακόμη την αξιοπιστία του. Πρόσφατα μάλιστα, σημαντικά προβλήματα αξιοπιστίας του συστήματος οδήγησαν την ΗΔΙΚΑ στην αντικατάσταση του λογισμικού του συστήματος ΗΣ. Το νέο σύστημα ΗΣ είναι πιο εύχρηστο, αλλά διατηρεί σοβαρά σχεδιαστικά και λειτουργικά προβλήματα του παλαιότερου συστήματος.

Διατηρούνται διαφορές στην έκδοση της συνταγής ανάλογα με το ασφαλιστικό ταμείο του ασθενή, πράγμα νομικά αστήρικτο, καθώς ο ΕΟΠΥΥ έχει ενιαίο κανονισμό για όλα τα ταμεία. Για παράδειγμα, δίμηνη συνταγή μπορεί να γραφτεί μόνο σε ασθενείς προερχόμενους από το ΙΚΑ. Επίσης, στις περιπτώσεις μηδενικής συμμετοχής για όλα τα φάρμακα της συνταγής έχουν μπει νοσήματα που έχουν φάρμακα με μηδενική συμμετοχή μόνο για συγκεκριμένες ενδείξεις και όχι για όλα τα φάρμακα και η περίπτωση της μητρότητας που έχει όλα τα φάρμακα χωρίς συμμετοχή απουσιάζει. Αυτές οι ασυμβατότητες με το νόμο, θα μπορούσαν να δικαιολογηθούν στην περίπτωση που το λογισμικό του συστήματος ΗΣ προέρχεται από κάποιο ανάδοχο, αλλά όταν την κατασκευή του την έχει αναλάβει η ίδια η ΗΔΙΚΑ, προς τι η τόση καθυστέρηση στη διόρθωση τους;

Και στο καινούργιο σύστημα ΗΣ ο τρόπος έκφρασης της δοσολογίας και του τρόπου λήψης του κάθε φαρμάκου από τον ασθενή είναι ανεπαρκής και επικίνδυνος. Η δοσολογία πρέπει να δοθεί με τη μορφή: αριθμός χαπιών ή ml επί Χ φορές ανά ημέρα για Υ ημέρες. Αυτό δεν καλύπτει φάρμακα που δεν έχουν την ίδια δοσολογία κάθε μέρα την εβδομάδα ή έχουν αυξανόμενη-μειούμενη δόση και επιπλέον δεν ορίζει την ώρα της ημέρας και την δόση που πρέπει να λάβει ο ασθενής. Για παράδειγμα όταν πρέπει να λάβει 1 χάπι το πρωί και μισό το μεσημέρι πρέπει να γραφτούν με την μορφή 1x2 που είναι λάθος και μπορεί να αποβεί και επικίνδυνο σε κάποιες περιπτώσεις για τον ασθενή. Η απάντηση της ΗΔΙΚΑ είναι να σημειώνεται στα σχόλια η πραγματική δόση αλλά στην εκτυπωμένη συνταγή φαίνονται και τα δύο με κίνδυνο κάποιες φορές να δοθεί στον ασθενή ο «λάθος» τρόπος χορήγησης που απαιτεί το σύστημα. Επίσης, δεν καλύπτονται αλοιφές που πρέπει να γίνουν μίξη και συχνά περιλαμβάνουν και υλικά που δεν ανήκουν στα σκευάσματα που αποζημιώνονται από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Το σύστημα ΗΣ έχει φτιαχτεί ως ιστοσελίδα του Διαδικτύου και έτσι είναι εύκολο στην εκμάθηση και στην χρήση από οποιοδήποτε λειτουργικό σύστημα υπολογιστή αλλά αυτή η επιλογή έχει και σοβαρά μειονεκτήματα: Ο υπολογιστής του χρήστη επικοινωνεί και ανταλλάσσει δεδομένα ταχτικά με το σύστημα ΗΣ και απαιτείται μια καλή γραμμή δικτύου για να μην καθυστερεί η διαδικασία έκδοσης της συνταγής. Για τα περισσότερα click που κάνουμε (πχ επιλογή του ΕΚΑΣ, επιλογή τρίμηνης, αναζήτηση φαρμάκου, επιλογή φαρμάκου, αριθμός κουτιών, ποσοστό συμμετοχής κλπ) ο υπολογιστής μας επικοινωνεί με τον server της ΗΣ. Σε αγροτικές περιοχές και ιατρεία που δεν υπάρχει ADSL και η σύνδεση γίνεται ασύρματα με GPRS (καθώς δεν υπάρχει ούτε 3G) η πλοήγηση στην εφαρμογή για έκδοση συνταγής είναι εξαιρετικά χρονοβόρα. Αν υπολογίσουμε ότι δεν είναι δυνατή η διόρθωση ενός λάθους σε συνταγή που εκδόθηκε αλλά πρέπει να ακυρωθεί και να ξαναγραφτεί από την αρχή, τότε ο χρόνος που απαιτείται αυξάνεται δυσανάλογα. Σε αυτή την περίπτωση, αλλά και για την εκ νέου έκδοση συνταγής για χρόνια φαρμακευτική αγωγή, είχε προταθεί η «αντιγραφή συνταγής», όπου ο ιατρός θα μπορούσε να ξεκινήσει μια νέα συνταγή με το περιεχόμενο μιας συνταγής που έχει ήδη εκδοθεί στο παρελθόν, ώστε να μην χρειάζεται να ψάχνει ένα-ένα τα φάρμακα και να εισάγει τις δοσολογίες ξανά. Αυτή η δυνατότητα φαίνεται να υπάρχει στο νέο σύστημα ΗΣ αλλά είναι ανενεργή και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Ένα από τα πλεονεκτήματα που διαφημίστηκε ιδιαίτερα ήταν η δυνατότητα να ασκηθεί έλεγχος στους ιατρούς. Όμως και στο καινούργιο σύστημα απουσιάζει η αντιστοίχιση της διάγνωσης σε κάθε φάρμακο. Ο ιατρός επιλέγει διάγνωση για όλη τη συνταγή, χωρίς να γίνεται υποχρεωτικά σε κάποια κωδικοποίηση νοσημάτων, και έτσι δεν μπορούν να υπάρξουν συμπεράσματα και έλεγχος για την χρήση των φαρμάκων, παρά μόνο δεδομένα πωλήσεων. Ο ΕΟΦ δεν μπορεί να έχει φαρμακοεπιδημιολογικά δεδομένα για τα φάρμακα και πως αυτά χρησιμοποιούνται. Όμως και να υποχρεωθούν οι ιατροί στο υπάρχον σύστημα να χρησιμοποιούν κωδικοποίηση νοσημάτων για να δηλώνουν τις διαγνώσεις θα δημιουργήσει μεγαλύτερα προβλήματα. Το υπάρχον σύστημα χρησιμοποιεί ως κωδικοποίηση την στατιστική έκδοση ICD-10 χωρίς κλινικές προσθήκες και αυτό το κάνει δύσχρηστο για τους ιατρούς, καθώς δεν υπάρχουν κωδικοί για κλινικά σύνδρομα ή οι κωδικοί που υπάρχουν είναι πολύ εξειδικευμένοι και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην καθ’ ημέρα πράξη. Μια λύση σε αυτό θα ήταν η ταυτόχρονη χρήση της κλινικής κωδικοποίησης για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα ICPC-2 που έχει μεταφραστεί επισήμως στα ελληνικά (http://www.medcode.gr) και διαθέτει πίνακα αντιστοίχισης με το ICD-10. Η κωδικοποίηση ICPC-2 δημιουργήθηκε βάση επιδημιολογικών δεδομένων και περιέχει κωδικούς για τα νοσήματα και τα κλινικά σύνδρομα, που είναι συχνά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Για εξειδικευμένες και σπάνιες διαγνώσεις μέσω του πίνακα αντιστοίχισης παραπέμπει στο ICD-10 που έχει μεγαλύτερο αριθμό κωδικών. Συνολικά, η αναζήτηση κωδικών από κωδικοποίηση για τις διαγνώσεις θα αυξήσει το χρόνο που χρειάζεται για την έκδοση της συνταγής και επειδή ανάλογα με την ειδικότητα του ο κάθε ιατρός που χρησιμοποιεί πιο συχνά κάποιους κωδικούς-διαγνώσεις πρέπει να ληφθεί μέριμνα ο ιατρός να έχει κάποιες «αγαπημένες» διαγνώσεις. Από την άλλη, ο ορισμός της διάγνωσης με κωδικοποίηση ανά φάρμακο, θα επιτρέπει και την αυτόματη απόδοση του ποσοστού συμμετοχής του ασφαλισμένου στη δαπάνη και καλύτερο έλεγχο στη συνταγογραφία.

Η ασφάλεια των δεδομένων του ασθενή είναι επίσης συζητήσιμη. Αρκεί ο κωδικός ενός ιατρού, από τους 33000 πιστοποιημένους, για να μπορείς να δεις τι φάρμακα έχει πάρει ένας ασθενής γνωρίζοντας μόνο το ΑΜΚΑ του: Κάθε ιατρός μπορεί να δει τα φάρμακα που έχει συνταγογραφήσει στο παρελθόν σε ένα ασθενή χωρίς κάποιο περιορισμό. Όμως μετά την εμφάνιση ενός προειδοποιητικού μηνύματος και την επιβεβαίωση από τον ιατρό ότι έχει την συναίνεση του του ασθενή, ο ιατρός μπορεί να δει κάθε συνταγή που έχει συνταγογραφηθεί από οποιοδήποτε ιατρό στο παρελθόν. Η πρόσβαση αυτή καταγράφεται, αλλά είναι αμφίβολο εάν υπάρχει κάποιος έλεγχος σε αυτή την περίπτωση. Αυτός ο τρόπος μόνο ασφαλής δεν μπορεί να θεωρηθεί. Το ελάχιστο επίπεδο ασφάλειας απαιτεί την ύπαρξη έξυπνης κάρτας αντί βιβλιαρίου για κάθε ασθενή, που με βάση τον κωδικό που δίνει το σύστημα ΗΣ, η κάρτα παράγει ειδικό κωδικό πρόσβασης, ώστε να επιτραπεί η πρόσβαση σε συνταγές που έχουν γραφτεί από άλλο ιατρό. Όμως αυτή η δυνατότητα είναι δύσκολο να υλοποιηθεί με τις webικές εφαρμογές και έτσι, σήμερα, κάθε ιατρός μπορεί να δει τα πάντα αρκεί να μην ξεχωρίζει από το μέσο όρο των ιατρών.

Λύση στην πλειοψηφία των παραπάνω προβλημάτων μπορεί να δώσει η χρήση ενός πρωτοκόλλου διασύνδεσης (http://labs.opengov.gr/2011/03/15/3574) χωρίς να απαιτείται η κατάργηση της υπάρχουσας εφαρμογής. Το πρωτόκολλο διασύνδεσης είναι μια κοινή γλώσσα με την οποία ένα λογισμικό ηλεκτρονικού φακέλου ή ένα λογισμικό αποθήκης φαρμακείου μπορεί να συνδεθεί με το σύστημα ΗΣ και για να γίνει έκδοση ή εκτέλεση συνταγής. Η διαφορά σε σχέση με την υπάρχουσα webική εφαρμογή είναι ότι το λογισμικό τρέχει στο υπολογιστή του ιατρού ή του φαρμακοποιού και όταν ολοκληρωθεί η εισαγωγή των στοιχείων της συνταγής το λογισμικό συνδέεται μέσω του πρωτοκόλλου και γίνεται η έκδοση ή η εκτέλεση της συνταγής. Τα πρώτα οφέλη από την χρήση του είναι:

•  Η μείωση του φορτίου του συστήματος ΗΣ καθώς δεν θα γίνονται συνεχώς κλήσεις και επικοινωνία με το σύστημα παρά μόνο μια φορά στο τέλος κάθε συνταγής.
• Η ευκολότερη και σημαντικά ταχύτερη έκδοση συνταγής ακόμη και σε ασύρματες συνδέσεις GPRS.
•  Η διασύνδεση με υπάρχοντα λογισμικά και ERP μονάδων υγείας-νοσοκομείων ώστε να μην χρειάζεται η διπλο-εισαγωγή της πληροφορίας
•  Διασύνδεση υπαρχόντων λογισμικών ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή που έχουν οι ιατροί και λογισμικών αποθήκης που έχουν οι φαρμακοποιοί, ώστε να μην απαιτείται διπλο-εισαγωγή της πληροφορίας.
•  Δυνατότητα να εισαχθεί η έξυπνη κάρτα ασθενή για την μέγιστη ασφάλεια των προσωπικών δεδομένων του ασθενή.

Πρακτικά, τόσο ο ιατρός όσο και ο φαρμακοποιός, θα έχουν την επιλογή να χρησιμοποιήσουν ένα σύστημα κατάλληλο για την ειδικότητα τους και τις ανάγκες τους, μέσα από το οποίο θα μπορεί να γίνεται αυτόματα τόσο η συνταγογράφηση όσο και η εκτέλεση των συνταγών αντίστοιχα. Δυστυχώς, αν και το συγκεκριμένο πρωτόκολλο έχει προταθεί από το Μάρτιο του 2011, έχει περιγραφεί χρησιμοποιώντας τα διεθνή πρότυπα HL7 και EpSOS, η ΗΔΙΚΑ που αναπτύσσει η ίδια την νέα εφαρμογή ΗΣ αρνείται και καθυστερεί συνεχώς την υλοποίηση του. Έτσι, αν και ήταν σε γνώση της ΗΔΙΚΑ και σχεδόν έτοιμο το πρωτόκολλο, προτίμησε να μην το αξιοποιήσει στην νέα εφαρμογή ΗΣ που είναι σε χρήση αυτή τη στιγμή. Η μοναδική σκέψη αξιοποίησης του μέχρι σήμερα είναι για να μπορούν τα λογισμικά των φαρμακείων να λαμβάνουν τις συνταγές που έχει εκτελέσει ο φαρμακοποιός από την webική εφαρμογή της ΗΔΙΚΑ.

Συνοψίζοντας, το νέο λογισμικό είναι πιο εύχρηστο από το προηγούμενο, ειδικά εάν ενεργοποιηθούν και οι υπόλοιπες δυνατότητες του. Αφήνει όμως μια απογοήτευση το γεγονός ότι σοβαρά προβλήματα δεν έχουν βρει λύση, το συγκεκριμένο σύστημα ΗΣ έχει καταλήξει αυτοσκοπός και όχι εργαλείο για την βελτίωση της ποιότητας, δεν μπορεί να προσφέρει παρά ελάχιστα στον έλεγχο και τελικά δεν μπορεί να καλύψει ιδιαίτερες ανάγκες που υπάρχουν σε επίπεδο γεωγραφικό, ειδικότητας και ιδιαιτεροτήτων. Φυσικά, δεν υπάρχει ελπίδα για δεκάδες μικρά προβλήματα χρηστικότητας που δεν τα αναφέρθηκαν καν σε αυτό κείμενο. Τελικά, σε πόσα χρόνια το σύστημα ΗΣ θα πάψει να είναι μια ταλαιπωρία για τον ιατρό και το φαρμακοποιό και θα γίνει ένα εργαλείο για την δουλειά τους; Το μέλλον θα δείξει.

Ιατρικός Τύπος