Το σχέδιο για το νέο ΕΟΠΥΥ - η πρόταση του Ν. Πολύζου

Του Νίκου Πολύζου, Αν. Καθηγητή Δημοκρίτειου Παν. Θράκης
virus.com.gr

Από το 2010 η χώρα μας βρίσκεται σε οικονομικό πρόγραμμα προσαρμογής (μνημόνιο), του οποίου ένας από τους κυριότερους στόχους είναι η μείωση δαπανών υγείας, που πλησιάζει τα 5 δις. ευρώ (2013 σε σχέση με 2009) και αντισταθμίζει τη σπατάλη 2005-9, για την οποία πρέπει κάποτε να αναρωτηθούμε το γιατί, όπως και το αν τα μέτρα που επήλθαν ήταν αποτελεσματικά για την ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα. Οι δαπάνες στο δημόσιο είχε συμφωνηθεί να μη ξεπερνούν το 6 % του ΑΕΠ, δηλαδή τα 13 δις. ευρώ το 2010 ή τα 12 δις. ευρώ το 2012 και κάτω από τα 11 δις. ευρώ το 2013. Το δεύτερο ερώτημα είναι αν υπάρχουν ή αν δίνονται αυτά τα χρήματα, ενώ η πτώση των (επισήμων και επιπλέον) ιδιωτικών δαπανών (out of pocket payments), εκτιμάται από 4% του ΑΕΠ το 2009 ότι βρίσκονται σε περίπου 2%+ ή 4+ δισ. ευρώ σήμερα (η μείωση αυτής της ζήτησης έχει μεταφερθεί στο δημόσιο τομέα).

Οι Πολιτικές Υγείας σε οικονομική κρίση περιλαμβάνουν μέτρα για τους παράγοντες που επηρεάζουν το κόστος της δημόσιας φροντίδας υγείας και είναι:

- Τιμές των Φαρμάκων και Ιατροτεχνολογικών προϊόντων (μειώθηκαν),
- Μισθοί των επαγγελματιών υγείας (οριζόντιες περικοπές),
- Λειτουργικές Δαπάνες (μειώθηκαν)
- Αποζημιώσεις στους παρόχους υγείας (ετεροχρονίζονται ή «κουρεύονται» χωρίς έλεγχο),
- Αναδιοργάνωση παρεχόμενων υπηρεσιών (σε εξέλιξη).

Οι παρεμβάσεις αφορούσαν συνοπτικά τα νοσοκομεία (ΕΣΥ και το ασφαλιστικό σύστημα (ΕΟΠΥΥ), περιλαμβάνοντας και το φάρμακο, αφορώντας μονοδιάστατα την προσφορά υπηρεσιών (όχι τη ζήτηση). Τα εργαλεία (πρότυπα) που χρήζουν άμεσης προσοχής στο ΕΣΥ είναι:

 

Α. Στο Επιχειρησιακό μέρος:

1. Οικονομικά ΕΣΥ (αναλυτική λογιστική, εσωτερικοί ελεγκτές σε όλα τα νοσοκομεία),

2. Νέο ESY.net και μετεξέλιξή του (με υγειονομικό χάρτη),

3. Νέα ΚΕΝ με σύνολο του κόστους (μισθοδοτικό+λειτουργικό),

4. Νοσοκομειακό Φάρμακο (50% generics – off patents, ολοκλήρωση στο 100% της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης εξωτερικών ασθενών, κ.λπ.),

5. Προμήθειες - ολοκλήρωση περιφερειακών διαγωνισμών για υλικά – φάρμακα και του observe.net (παρακολούθηση τιμών και αποθεμάτων).

Β. Στο μέρος της Διακυβέρνησης:

1. Οργανωτικά ΥΥΚΑ – ΕΣΥ

( νέος οργανισμός ΥΥΚΑ και νοσοκομείων - ΚΥ του ΕΣΥ, καθώς και λοιπών φορέων ΥΥΚΑ)

2. Εξέταση μιας Ενιαίας Αρχής Προμηθειών Υγείας (ΕΑΠΥ) με περιφερειακά γραφεία.

3. Ποιότητα – κλινική διακυβέρνηση με προϋπολογισμό ανά τμήμα, ιατρικό φάκελο, και κατευθυντήριες οδηγίες ανά ΚΕΝ – πρωτόκολλο (ΕΚΑΠΤΥ και ΕΟΦ).

4. Ανάπτυξη ισχυρών ΤΕΠ/ΤΕΙ /ΠΦΥ (δομές).

5. ΕΣΠΑ: Παρακολούθηση μεγάλων έργων.

Στην ιστοσελίδα του Υπουργείου Υγείας είναι ακόμα περίπου 10 εφαρμογές που αφορούν τα παραπάνω κι αυτό δείχνει ότι κάτι έγινε τα τελευταία χρόνια που πρέπει να συνεχισθεί.

Οι δείκτες του 2012 από το esy.net δείχνουν πάνω από 2 εκατ. νοσηλείες (σταθεροποίηση σε σχέση με το 2011)

με το 20% αυτών να είναι περιστατικά που χειρουργήθηκαν (40% σε αναπτυγμένα συστήματα υγείας). Αυτό σημαίνει ότι το 20% του πληθυσμού (25% με τον ιδιωτικό τομέα) νοσηλεύθηκε, τη στιγμή που ο μ.ό. στην ΕΕ ή στον ΟΟΣΑ είναι περίπου 15%. Το συμπέρασμα είναι ότι εξαιτίας της αναποτελεσματικής παροχής ΠΦΥ και των γενικότερων προβλημάτων η εισαγωγή σε νοσοκομείο είναι πιο εύκολη από το αναμενόμενο και πιθανόν άσκοπη, αλλά και κοστοβόρα, αν και το μέσο λειτουργικό κόστος έχει μειωθεί σε κάτω από 1.000 ευρώ.

Το συνολικό (με το μισθοδοτικό) κόστος είναι 2.200 ευρώ ανά συνολικό μέσο ΚΕΝ, που προσπάθησε να ρυθμίσει τη σχέση δημόσιων (όχι ιδιωτικών αρχικά) νοσοκομείων και ΕΟΠΥΥ. Στόχος ήταν τα 2 δισεκατομμύρια ευρώ, έσοδα των δημόσιων νοσοκομείων από τα Ασφαλιστικά Ταμεία να καταβάλλονται με βάση το νέο σύστημα ΚΕΝ-DRGs από 1/1/12 από τον ΕΟΠΥΥ. Στόχος είναι τα 5+ δισεκατομμύρια ευρώ έξοδα (και μισθοδοσία) των νοσοκομείων να καταβάλλονται με βάση το νέο σύστημα ΚΕΝ-DRGs από 1/1/14 από τον ΕΟΠΥΥ.

Η νέα οργανωτική δομή περιλαμβάνει στο τομέα της ζήτησης το κύριο εκφραστή της κοινωνικής ασφάλισης που είναι ο ΕΟΠΥΥ, ενώ στο τομέα της δημόσιας προσφοράς (κάτω από τις 7 ΔΥΠε) 85 ενιαία νοσοκομεία, πλέον των 200 (αγροτικών) ΚΥ και 1500 ΠΙ.  Τα πρώην πολυιατρεία ΙΚΑ και νυν ΕΟΠΠΥ θα πρέπει να εξετασθεί αν θα περιέλθουν στο ΕΣΥ (ως αστικά ΚΥ) όπως έγινε και με τα αντίστοιχα νοσοκομεία.
Η πορεία των διαρθρωτικών αλλαγών που επιβάλλονται είναι:

 Διαχωρισμός ζήτησης-χρηματοδότησης-ΕΟΠΥΥ από την προσφορά-ΕΣΥ-ιδιώτες, μέσω συμβάσεων (price/volume) ΕΟΠΥΥ - πιστοποιήσεων (accreditation not only certification) ΕΚΑΠΤΥ.

 Ενιαία χρηματοδότηση 10+ δισ. ευρώ και μια δημόσια διοίκηση που θα αξιολογείται με βάση στόχους, και διοικούμενη από τους πιο ικανούς.

 Ενίσχυση προς ανέργους-ανασφάλιστους (δωρεάν) με συμμετοχή από υψηλά εισοδηματικά στρώματα (ιδιωτική συμμετοχή ή φορολογία).

 

Η διεθνής εμπειρία στα συστήματα υγείας περιλαμβάνει:

• Ενοποίηση χρηματοδοτικών πόρων – πηγών
• Διαχωρισμός προσφοράς – ζήτησης
• Προϋπολογισμοί με στάθμιση ανά περιφέρεια και βαθμίδα περίθαλψης
• Έμφαση στην ΠΦΥ (15-20%) και στα GPs
• Συμβόλαια-συμβάσεις ανάλογα με ασφαλισμένους
• Συστήματα αποζημίωσης με υπηρεσίες βασικές κατά κεφαλή και πρόσθετες ανά πράξη
• Έλεγχος ποσότητας και ποιότητας – Πληρωμές.

Καλά παραδείγματα από ανάλογα του ΕΟΠΥΥ ταμεία, όπως ο ΑΟΚ (Γερμανία), UNCAM (Γαλλία), Ομοσπονδία Ταμείων (Αυστρία) και ΚΡ-ΗΜΟ (ΗΠΑ), περιλαμβάνουν:

• Πλήρης και έγκαιρη συλλογή πόρων (εισφορών)
• Κατανομή με βάση τους ασφαλισμένους και τις ανάγκες τους (βασικές και συμπληρωματικές)
• Συμβόλαια ταμείων και ιατρικών συλλόγων (που πληρώνουν τους γιατρούς) για την ΠΦΥ
• Κυρίως group practice κι όχι solo practice
• Αμοιβές με βάση τα αποτελέσματα και την ποιότητα (συνολική διαχείριση ασθενούς), π.χ. APGs όπως DRGs.

Το εγχείρημα του ΕΟΠΥΥ φιλοδοξούσε να είναι η μεγαλύτερη μεταρρύθμιση στο χώρο της υγείας μετά τη δημιουργία του ΕΣΥ. Αυτό θα ήταν δυνατόν αν η χρηματοδότηση ήταν εξασφαλισμένη, αν η πολιτική και τεχνοκρατική του διοίκηση ήταν πιο αποτελεσματική, κι αν στο τομέα των παροχών εξορθολογίζονταν το σύστημα, περιλαμβάνοντας επαρκείς γεωγραφικά και ανά ειδίκευση υπηρεσίες υγείας, εξασφαλίζοντας την πρόσβαση στον ασφαλισμένο και διαπιστωμένα άπορο πληθυσμό.

Πρότασή μας είναι από 1/1/14 ο ΕΟΠΥΥ να διαχειρίζεται το σύνολο της χρηματοδότησης από τη κοινωνική ασφάλιση και τη φορολογία (επιχορηγήσεις ΕΣΥ) που είναι πάνω από 10 δις. ευρώ. Αντίστοιχη των εσόδων είναι και η πρότασή μας στα έξοδα με σφαιρικούς προϋπολογισμούς στη νοσοκομειακή (6 δις.) και εξω-νοσοκομειακή (1 δις.) περίθαλψη, πλέον του φαρμάκου και των λοιπών δαπανών. Λεπτομερής και τεκμηριωμένη πρόταση, με έμφαση και στην ΠΦΥ, θα παρουσιασθεί προσεχώς από επιστημονική ομάδα του Δημοκρίτειου Παν/μιου (υπό την επιστημονική μου ευθύνη).

Οι νέες Προκλήσεις στην πολιτική υγείας περιλαμβάνουν:

 

• Συνδυασμός ανεργίας και φτώχειας στο 1/3 του πληθυσμού με ερώτημα: ΕΟΠΥΥ ή Κρατικός Προϋ-πολογισμός, ήτοι ασφάλιση ή φορολογία (ή και τα δυο)?
• ≤6% του ΑΕΠ δημόσιες δαπάνες (μνημόνιο): υπάρχουν τα 10-11 δισ. ευρώ? Και τι θα γίνει με το ≥2% του ΑΕΠ ιδιωτικές δαπάνες? Θα ενσωματωθούν σε μια ενιαία εθνική πολιτική υγείας?
• Αμοιβές με κατά πράξη πληρωμές, χωρίς έλεγχο, και μετά «κουρέματα». Όχι, σφαιρικοί προϋπολογισμοί, DRGs, APGs, GP capitation, internal audit (NHS) and external audit (ΕΟΠΥΥ), κ.λπ.

Τα σημερινά προβλήματα δείχνουν ότι μάλλον χάθηκε σχεδόν ολόκληρο το 2012 για την όποια διόρθωση των αρχικών αδυναμιών και την εμπέδωση των ανωτέρω. Ο ΕΟΠΥΥ, όμως, παραμένει ένα μεγάλο στοίχημα και για το μέλλον, αρκεί να συμβούν τα παρακάτω:

 

Ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να λειτουργήσει πρώτιστα ως Οργανισμός Κοινωνικής και Δημόσιας Ασφάλισης Παροχών Υγείας (ΟΚΔΑΠΥ), που θα συγκεντρώνει τη (δημόσια) χρηματοδότηση και θα λειτουργεί ως μονοψώνιο, μετατρεπόμενος από πάροχος σε συμβεβλημένος οργανισμός (contractual agency) με:

 

α. τις απαιτούμενες καλύτερες μονάδες του ΕΣΥ (με τις οποίες θα συγχωνευθούν οι χειρότερες) μέσω ΥΠε, και

β. τις απαιτούμενες καλύτερες μονάδες του ιδιωτικού τομέα (όχι όλες), μέσω των συλλόγων τους,

γ. με ποσοτικά και ποιοτικά κριτήρια για όλους.

Η ιστορία του ΕΟΠΥΥ είναι πολύ μικρή για να απορρίπτεται ή να αφήνεται στη τύχη του το όλο εγχείρημα. Σίγουρα χρειάζεται διορθωτικές παρεμβάσεις σε όλα τα οργανωτικά επίπεδα (κεντρικό και περιφερειακά), αλλά και πολιτική στήριξη για να βελτιωθεί και να αποδώσει, ιδιαίτερα όσον αφορά τον πληθυσμό, με έμφαση όπου δεν ικανοποιείται.