Σπύρος Πολίτης: Είναι όλα τα γενόσημα ίδια?

Spiros Politis

1 Σεπτεμβρίου 2013

Τις τελευταίες ημέρες, με την επαναφορά στα ΜΜΕ του θέματος της συνταγογράφηης των φαρμάκων αποκλειστικά βάσει δραστικής ουσίας, ανέκυψαν εκ νέου προβληματισμοί και κόντρες γύρω απ την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτών. 

Η αρχή που διέπει τον νόμο είναι ότι όλα τα γενόσημα φάρμακα είναι το ίδιο αξιόλογα με τα πρωτότυπα, κι ότι η αντικατάσταση ενός σκευάσματος με ένα άλλο από τον φαρμακοποιό δεν εγκυμονεί κανέναν κίνδυνο για την υγεία του ασθενή και ταυτόχρονα θα εξοικονομηθούν χρήματα για το ελληνικό κράτος, πόροι για την υγεία. 

Η ιατρική κοινότητα δεχόμενη ότι πράγματι θα εξοικονομηθούν πόροι για την υγεία κι ότι η στρατηγική υπέρ της συνταγογράφησης των γενοσήμων δεν είναι απαραίτητα αρνητική, συνεχίζει να έχει επιφυλάξεις γύρω απ το παραπάνω ‘αξίωμα’, κι αυτό για διαφόρους λογούς. 

Από που προκύπτει η επιστημονική τεκμηρίωση ότι όλα τα γενόσημα φάρμακα είναι το ίδιο κι είναι όλα τα γενόσημα ίδια; 

Ένα εν δυνάμει γενόσημο φάρμακο για να πάρει άδεια κυκλοφορίας απ τον ΕΟΦ, την ΕΜΑ, ή από τον FDA υπόκειται σε ελέγχους βιοϊσοδυναμίας ως προς το πρωτότυπο φάρμακο. Ένα γενόσημο φάρμακο θεωρείται βιοϊσοδύναμο όταν επιτύχει επίπεδα βιοδιαθεσιμότητας από 80 ως 125% έναντι του πρωτότυπου, αποδεικνύοντας το σε μια μελέτη με το λιγότερο 24 υγιής εθελοντές (που δεν λαμβάνουν άλλη θεραπεία). 

Βιοδιαθεσιμότητα ορίζεται η καταμέτρηση της ποσότητας ενός φαρμάκου που φθάνει στην κυκλοφορία του αίματος (σε συνάρτηση με τον χρόνο που αυτό συμβαίνει). Αυτό στην πράξη σημαίνει πως όταν λέμε ότι ένα φάρμακο έχει βιοδιαθεσημότητα 90%, και η δόση του είναι 1000 mg, στο αίμα θα ανιχνεύσουμε μόνο 900 mg, αφού τα υπόλοιπα 100 mg θα έχουν χαθεί στην πορεία του φαρμάκου προς το αίμα (άρα τα μόνα φάρμακα που έχουν βιοδιαθεσιμότητα 100%, είναι μόνο εκείνα που χορηγούνται ενδοφλέβια). 

Απ τον ορισμό της βιοϊσοδυναμίας ένα γενοσημο φάρμακο Α, με βιοδιαθεσιμότητα 85% έναντι του πρωτότυπου, είναι το ίδιο ποιοτικό με ένα φάρμακο Β με βιοδιαθεσιμότητα 115% έναντι του πρωτότυπου. Αλλά στην βιοισοδυναμια δεν ισχύει η μεταβατική ιδιότητα. Τα γενοσημα φάρμακα Α και Β μπορεί να είναι άριστα ποιοτικά και νόμιμα, αλλά δεν είναι βιοισοδυναμα μεταξύ τους!

Είναι απλά βιοισοδυναμα με το φάρμακο αναφοράς (το πρωτότυπο). Αυτό και μόνο το γεγονός δημιουργεί πολλές επιφυλάξεις στους ιατρούς (όχι μόνο στην Ελλάδα), για την ανώδυνη αντικατάσταση ενός γενοσημου με ένα άλλο. Οι ίδιες οι κατευθυντήριες οδηγίες της EMA (European Medicines Agency) αναφέρουν πάνω στο συγκεκριμένο θέμα: “…this guideline does not cover aspects related to generic substitution....» μετακυλώντας την απόφαση στις εθνικές κυβερνήσεις, μη θέλοντας να πάρει θέση λόγω των αντικρουόμενων δημοσιεύσεων πάνω στο θέμα. Για τον ίδιο λόγο, όλα σχεδόν τα δυτικά κράτη μετακυλούν την ευθύνη στον συνταγογραφούντα ιατρό, αυτόν δηλαδή που θα συνεχίσει να παρακολουθεί τον ασθενή και θα έχει την νομική ευθύνη για την πορεία της υγείας του. Για τον παραπάνω λόγο η FDA (Food and Drug Administration) έχει εκπονήσει την λεγόμενη «πορτοκαλί βίβλο» (orange book) όπου και ελέγχει και ταξινομεί τα γενοσημα ανάλογα με την βιοδιαθεσιμότητα έναντι του πρωτότυπου, ώστε οι πάροχοι υγείας να ξέρουν ποια απ τα πολλά γενοσημα είναι βιοϊσοδυναμα μεταξύ τους, για να μην προκύψουν προβλήματα σε πιθανή αντικατάσταση. Τέτοια βίβλος όμως δεν υπάρχει στην Ελλάδα, όπως δεν υπάρχει και στην Ευρώπη. 

Η αντικατάσταση ενός φαρμάκου σε έναν ασθενή που παίρνει παράλληλα κι αλλά φάρμακα έχει επαρκώς διευρυνθεί όσον αφορά τα πρωτότυπα φάρμακα, καθώς αυτά βρίσκονται περισσότερα χρόνια στην αγορά και έχουν υποστεί κλινικές μελέτες. Μπορούν αυτές οι μελέτες να ισχύουν για όλα τα γενόσημα; Δυνητικά ναι, αλλά όχι απαραίτητα. Όπως τα διάφορα γενόσημα δεν είναι απαραίτητα βιοϊσοδύναμα μεταξύ τους, παρά μόνο με το πρωτότυπο, έτσι και δεν μπορούμε να προβλέψουμε την αλληλεπίδραση μεταξύ φαρμάκων σε περίπτωση αντικατάστασης με ένα ή περισσότερα γενόσημα, ακόμη χειρότερα ταυτόχρονα. Οι μελέτες βιοϊσοδυναμίας ελέγχουν απλά την βιοδιαθεσιμότητα σε ένα μικρό αριθμό υγιών ασθενών, που δεν παίρνουν άλλη θεραπεία. Δεν ελέγχουν ούτε κλινική αποτελεσματικότητα, η οποία θεωρείται δυνητικά δεδομένη για τα γενόσημα, ούτε μπορεί να ελέγξουν φυσικά αλληλεπιδράσεις με αλλά φάρμακα και το αποτέλεσμα αυτών. Η κλινική αξιολόγηση του ιατρού κι εμπειρία που μπορεί να έχει με κάποια γενόσημα μπορεί να μετριάσει ή και να προλάβει κάποιες παρενέργειες ή την αναποτελεσματικότητα ενός απ’ τα φάρμακα. Γι αυτό άλλωστε καλείται να συμπληρώνει την κίτρινη κάρτα και να αναφέρει ολόκληρη την θεραπεία, κι όχι μόνο το νέο ύποπτο φάρμακο υπεύθυνο για την αρνητική έκβαση της υγείας του. Κάποιοι υποστηρίζουν ότι η εμπειρία του ιατρού από 50-100 περιστατικά δεν φτάνει για να δημιουργήσει απόδειξη της αποτελεσματικότητας ή της ασφάλειας του γενόσημου φαρμάκου. Ξεχνούν όμως ότι μιλάμε για φάρμακα που στοιχειοθέτησαν την δράση τους με μια μελέτη 24-36 υγιών ατόμων! Αν φτάνουν 24 υγιείς άνθρωποι για να κυκλοφορήσει ένα γενόσημο στην αγορά μάλλον φτάνουν και 100 περιστατικά ενός ιατρού για να έχει μια κάποια άποψη πάνω στο θέμα. 

Στην ερώτηση αν το γενόσημο φάρμακο προασπίζει την δημόσια υγεία και την οικονομία της χώρας η απάντηση είναι, ναι, υπό προϋποθέσεις! Ένα μη ποιοτικό φάρμακο ή η άναρχη αντικατάσταση ενός γενόσημου, θα απορυθμίσει τον ασθενή ο οποίος θα προσφύγει στον ιατρό του που θα αναγκαστεί να ζητήσει εργαστηριακές εξετάσεις ή ακόμη και να τον παραπέμψει στο νοσοκομείο, μηδενίζοντας το κέρδος εξοικονόμησης της αντικατάστασης και καταναλώνοντας περισσότερους πόρους υγείας (ιδιαίτερα σε κατηγορίες φαρμάκων όπως τα αντιδιαβητικά, τα καρδιοαγγειακά, τα νευρολογικά κ.α.).

Ένα τελευταίο πρόβλημα είναι το νομικό πλαίσιο που διέπει το όλο θέμα, και που στην Ελλάδα ακόμη δεν υπάρχει. Στην ερώτηση, αν σε έναν καλά ρυθμισμένο ασθενή αλλαχτεί το σκεύασμα που παίρνει στο φαρμακείο, κι ο ασθενής απορυθμιστεί, ποιός φέρει την νομική ευθύνη σε περίπτωση χειροτέρευσης της υγείας του? Ο ιατρός, που θα επικαλεστεί ότι έγραψε όπως τον υποχρεώνει ο νόμος την δραστική και είχε μέχρι εκείνη την στιγμή ρυθμισμένο τον ασθενή; Ο φαρμακοποιός που εφάρμοσε τον νόμο και θα επικαλεστεί την βιοϊσοδυναμία των φαρμάκων; Ή ο ασθενής, που είναι εκείνος νομικά που λαμβάνει την τελική απόφαση για να δεχθεί την αντικατάσταση αλλά απ την άλλη θα το κάνει για να μην επιβαρυνθεί απ την διαφορά ως προς το πρωτότυπο ή γιατί δεν έχει πιθανότατα την δυνατότητα να διαλέξει μεταξύ γενοσήμων (για οποιονδήποτε λόγο)? 

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο σε άλλες χώρες, όπως στην Ιταλία, πριν την Ελλάδα, το θέμα κατέληξε στα δικαστήρια για να δοθεί οριστική λύση (ακυρώνοντας τον νόμο που όριζε υποχρεωτική την αναγραφή της δραστικής ουσίας απαγορεύοντας ταυτόχρονα την υπόδειξη εμπορικής ονομασίας).

Ποια θα μπορούσε λοιπόν να είναι η λύση στο ερώτημα, συνταγογράφηση βάσει δραστικής ουσίας ή συνταγογράφηση βάσει εμπορικής ονομασίας? 

Θα μπορούσε να είναι η αναγραφή της δραστικής ουσίας απ τον ιατρό με, όπου το επιθυμεί και κρίνει αναγκαίο, την ταυτόχρονη αναγραφή σε παρένθεση τουλάχιστον 2 εμπορικών σκευασμάτων, 1 το λιγότερο εκ των οποίων να είναι γενόσημο. Τουλάχιστο μέχρι να αποκτήσουμε ένα orange book και στην Ευρώπη!