Θεραπευτικά πρωτόκολλα στην e-syntagografisi: Πώς συμπληρώνονται (παραδείγματα)

του Διαμαντή Κλημεντίδη, κλινικού φαρμακοποιού

FARMAKOPOIOI

Από το απόγευμα της Τετάρτης, 19 Μαρτίου 2014, έχουν ενσωματωθεί στο μενού της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της δυσλιπιδαιμίας και της οστεοπόρωσης. Αυτό σημαίνει ότι, προκειμένου να συνταγογραφηθούν φάρμακα για αυτές τις παθήσεις, είναι υποχρεωτικό ο ασθενής να εισαχθεί στο αντίστοιχο πρωτόκολλο, ειδάλλως το σύστημα δεν τα...

... εμφανίζει καθόλου.

Όπως είναι φυσικό, κάθε αλλαγή ή προσθήκη σε ένα σύστημα που χρησιμοποιούν μερικές δεκάδες χιλιάδες ιατρών καθώς επίσης και έντεκα περίπου χιλιάδες φαρμακεία, δημιουργεί απορίες και στους μεν και στους δε. Θα επιχειρήσω να το παρουσιάσω συνοπτικά και να εξηγήσω περιληπτικά τη λογική πίσω από το πιο περίπλοκο εκ των δύο πρωτοκόλλων, αυτό της δυσλιπιδαιμίας.

Κάνοντας κλικ στο παραπάνω κουμπί, το σύστημα εμφανίζει αυτή την οθόνη

και αφού ο χρήστης πατήσει «εισαγωγή σε νέο θεραπευτικό πρωτόκολλο», εμφανίζεται η λίστα με τα διαθέσιμα προς το παρόν πρωτόκολλα:

Επιλέγουμε «ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ» και οδηγούμαστε την εξής οθόνη:

Στη συνέχεια, κλικ στο κουμπί «Κωδικοί ICD10» εμφανίζει μόνο τους σχετικούς με την δυσλιπιδαιμία, όπως είναι και το λογικό να συμβαίνει.

Αφού επιλεγεί ο κατάλληλος κωδικός, οδηγούμαστε πλέον στο βασικό μενού του πρωτοκόλλου, όπου ο γιατρός ουσιαστικά απαντάει σε ένα ερωτηματολόγιο για τον ασθενή του, που σκοπό έχει να τον κατατάξει σε ένα επίπεδο 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου, το οποίο με τη σειρά του «ξεκλειδώνει» τη διαθεσιμότητα των ανάλογων φαρμάκων.

Εισάγονται κατά σειρά τα εξής:

Α) Βήμα αγωγής, με πρώτο κριτήριο την αρτηριακή πίεση για ασθενή χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο και στη συνέχεια επιλογή περιπτώσεων που αποδεδειγμένα ανεβάζουν κατά πολύ το καρδιαγγειακό ρίσκο (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σακχαρώδης διαβήτης, περιφερική αγγειοπάθεια κτλ):

Β) Συνθήκη εισαγωγής, με κριτήρια την ολική χοληστερόλη και το κάπνισμα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, στη βάση της λογικής του πρωτοκόλλου, ένας ασθενής με χαμηλή ΑΠ, χωρίς συνοδά νοσήματα, νέος στην ηλικία και μη-καπνιστής, ακόμα κι αν έχει υψηλή χοληστερόλη, παραμένει σε πολύ χαμηλό καρδιαγγειακό ρίσκο και το σύστημα εμφανίζει στις διαθέσιμες επιλογές (μενού «Δραστικές ουσίες») μόνο την σιμβαστατίνη, τις χαμηλής έντασης φλουβαστατίνη και πραβαστατίνη και την ατορβαστατίνη των 10mg. Αυτό είναι σύμφωνο με τα μέχρι τώρα δεδομένα που δείχνουν ότι υπάρχει σοβαρή πιθανότητα το όφελος από τη χρήση στατινών να είναι ανεξάρτητο από την τιμή της χοληστερόλης. Αποδίδεται δηλαδή στις λεγόμενες πλειοτροπικές δράσεις των στατινών, όπως η θεωρούμενη αντιφλεγμονώδης δράση που σταθεροποιεί τις αθηρωματικές πλάκες ακόμα και σε σχετικά μικρή δόση. Η λίστα διαφοροποιείται ανάλογα με την αύξηση του καρδιαγγειακού ρίσκου που προκύπτει από τις επί μέρους επιλογές του γιατρού στα πρώτα δύο μενού.

Τέλος, η επιλογή «Ρυθμισμένος ασθενής υπό αγωγή» ξεκλειδώνει το σύνολο των δραστικών ουσιών στο τελευταίο μενού. Ας ελπίσουμε ότι δεν θα γίνει κατάχρηση αυτής της επιλογής χάριν ευκολίας, καθώς ακυρώνει όλη την ουσία του πρωτοκόλλου. Η συγκεκριμένη επιλογή έχει κλινική αξία στην περίπτωση αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα που τυχόν παίρνει ο ασθενής, πχ ένας επιληπτικός που βρίσκεται σε αγωγή με καρβαμαζεπίνη, δεν μπορεί να πάρει σιμβαστατίνη, ατορβαστατίνη, φλουβαστατίνη ή λοβαστατίνη, παρά μόνο την «αδύναμη» σχετικά πραβαστατίνη. Αν δεν καλύπτεται με αυτή, τότε η ροσουβαστατίνη είναι μονόδρομος και αν ο γιατρός είναι «ειλικρινής» ως προς την ΑΠ και τα λοιπά κριτήρια, δεν θα εμφανιστεί στις διαθέσιμες επιλογές.

Εν κατακλείδι, πρόκειται για μία τίμια προσπάθεια που έχει στέρεη επιστημονική βάση, παρά τις όποιες ενστάσεις (για παράδειγμα, οι νεότερες αμερικανικές οδηγίες εγκαταλείπουν την ολική χοληστερόλη ως δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου, κάτι που είναι σύμφωνο και με τα ερευνητικά δεδομένα) και αρκετά καλή και εύχρηστη υλοποίηση, αν και αυτό το τελευταίο είναι ζήτημα καθαρά υποκειμενικό.