Δαπάνες Υγείας:Τιμή «Αναφοράς», «Ασφαλιστική» Τιμή & Συμμετοχή Ασφαλισμένου

Δημήτρης Ν.Πατσάκης,17.7.14

Ομολογουμένως, είναι αρκετά δυσάρεστο να προσπαθήσει κανείς να απονείμει εύσημα στους εισηγητές των μέτρων που αφορούν στην εκλογίκευση των δαπανών στον χώρο της Υγείας.

Οπωσδήποτε, όλοι συμφωνούν πως το «πανηγύρι» που είχε επί χρόνια στηθεί σε βάρος των Ασφαλιστικών Ταμείων, των ασφαλισμένων και του Δημοσίου Ταμείου, υπήρξε πλήρως ανεξέλεγκτο. Από την άλλη, συνολικά εμφανίζεται η πλήρως δικαιολογημένη δυσαρέσκεια ως προς την αποτελεσματικότητα των μέτρων.

Από την πλευρά των παρόχων, ιδιαίτερα των ιδιωτών ιατρών και των επιχειρήσεων που προσφέρουν υπηρεσίες διάγνωσης και θεραπείας αλλά και ειδών (φάρμακα, θεραπευτικά μέσα και αναλώσιμα, αναπηρικά είδη κ.τ.λ) το βάρος δίνεται στις περικοπές ήδη τιμολογημένων παροχών, χωρίς να διαφοροποιείται το μέγεθος των αποκλίσεων ανά πάροχο και σημείο παροχής καθώς και στις καθυστερήσεις εκκαθαρίσεων και εξόφλησης, ακόμη και προηγουμένων ετών.

Οι δικαιούχοι, έχοντας οι περισσότεροι καταβάλει ποσοστό των εισοδημάτων τους ως «εισφορά περίθαλψης» (σε μισθούς/συντάξεις ή και κατ’αποκοπή, σύμφωνα με τα ισχύοντα ανα ασφαλιστικό φορέα), βρίσκονται συχνότατα προ «κλειστών θυρών», ένεκα διαφόρων λόγων (διακοπή λειτουργίας Πολυϊατρείου, plafont ιατρού ή διαγνωστικού κέντρου, αδυναμία έγκαιρης παροχής σε νοσοκομεία λόγω βλάβης ή έλλειψης προσωπικού χειρισμών) κ.λ.π.

Οι φορείς ασφάλισης περίθαλψης, αντιμετωπίζουν ταυτόχρονα αύξηση απαιτήσεων (πλέον των προ Ε.Ο.Π.Υ.Υ. οφειλών), μείωση εσόδων λόγω απο-ασφάλισης (ελ.επαγγελματίες), ανεργίας (Ι.Κ.Α), περιορισμού «κοινωνικών» πόρων κ.τ.λ.

Το μόνο που παραμένει «ανέγγιχτο», αφορά στο ποσοστό της συμμετοχής των ασθενών στο κόστος των παροχών.

Ανεξάρτητα από το εισόδημα (που δηλώνεται, μην το ξεχνάμε αυτό...), τα οικογενειακά βάρη που ενδεχομένως το επηρεάζουν, την πέραν της άμεσης και έμμεσης φορολογίας που έχει «ξετινάξει» τον όποιο προγραμματισμό (Ε.Φ.Κ, Ε.Τ.Η.Δ.Ε/ΕΝ.Φ.Ι.Α, εισφορά «αλληλεγγύης», φόροι «πολυτελείας»  κ.ά), το ποσοστό της συμμετοχής παραμένει «ακίνητο» στο 25% (βασικό για φάρμακα), 15% για Διαγνωστικές εξετάσεις σε ιδιώτες παρόχους και 20 Ευρώ για επίσκεψη σε συμβεβλημένους ιατρούς μετά την εξάντληση του μηνιαίου plafont.

Με λίγα λόγια, το απολύτως παράλογο.

Ας πάρουμε, χάριν οικονομίας, το εφαρμοζόμενο ήδη μέτρο της «ασφαλιστικής» τιμής.

Αντί να θεωρηθεί ως «βάση», ο μ.ό. της –λιανικής- τιμής :

            -Ανά περιεκτικότητα Δ.Ο. και συσκευασία (δόσεις)

            -Εκεί όπου υπάρχουν αξιόπιστα και δόκιμα γενόσημα

Χρησιμοποιείται ένας εντελώς ακατανόητος τρόπος υπολογισμού, στερούμενος οποιασδήποτε σχέσεως με την πραγματικότητα. Το αποτέλεσμα είναι η αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων, αδιαφορώντας για την όποια επίδραση στο διαθέσιμο εισόδημά τους.

Με αυτόν τον τρόπο, αρκετοί επιλέγουν ακόμη και την διακοπή της φαρμακευτικής τους θεραπείας, με κίνδυνο επιδείνωσης της υγείας τους αλλά και επιπλέον κόστος για το σύστημα για τους ίδιους λόγους.

Το ακατανόητο βρίσκεται στην απουσία σοβαρών προτάσεων θεραπείας της «ασθένειας».

Για να πούμε τα πράγματα με το όνομά τους:

-Ο ιδιωτικός τομέας καταγράφει αύξηση προσελεύσεων και εσόδων, είτε άμεσων πληρωμών είτε από την ιδιωτική ασφάλιση

-Τα κρατικά νοσηλευτήρια αδυνατούν να καλύψουν τις ανάγκες του αυξημένου όγκου ζήτησης, είτε λόγω υπέρβασης των ορίων «αντοχής» (του υλικού και έμψυχου παράγοντα) και μείωσης των προϋπολογισμών που συχνά εξαντλούνται προ των χρονικών τους ορίων.

Πόσο αλήθεια «δημοκρατικό» είναι το ίσο ποσοστό συμμετοχής ενός π.χ. συνταξιούχου ή «εισοδηματία» με 1.000 ή και 3.000 Ευρώ μηνιαίου εισοδήματος, χωρίς οικογενειακά βάρη ή με σύζυγο με δικό της/του εισόδημα, με αυτό του αποδεδειγμένα ανέργου που με 300-500 Ευρώ καλείται να επιβιώσει έχοντας σύζυγο και 2 ή περισσότερα τέκνα;

-------------------------------------------------------

Σιγή «ιχθύος» υφίσταται σχετικά με τις ευθύνες όσων μελέτησαν(;), και πρότειναν τις τιμές «αναφοράς» δραστικών ουσιών και τις αντίστοιχες «ασφαλιστικές» σε σκευάσματα που αποζημιώνονται από τα ταμεία ασφάλισης περίθαλψης (μείον την συμμετοχή του ασφαλισμένου).

Επιπροσθέτως, δεν είναι γνωστή στο «κοινόν» των πολιτών, η σύνθεση της ομάδας εργασίας που βαρύνεται με το απόλυτο «αλλαλούμ» που αφορά στο τί, πόσο, γιατί και με ποιά λογική εντάσσεται εκεί που εντάσσεται. Αντίθετα, τα πυρά τα δέχεται πάντοτε η εκάστοτε πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας, αδιαφόρως του γνωστικού της πεδίου (εξαιρούνται οι ιατροί/φαρμακοποιοί).

Καταρχήν, η «ασφαλιστική» τιμή, ως μέθοδος ελέγχου και περιορισμού της φαρμακευτικής δαπάνης, δεν είναι εθνική μας «πατέντα». Σε αρκετές χώρες, ιδιαίτερα σε αυτές τις οποίες «ζηλεύουμε» για την ποιότητα των συστημάτων υγείας τους, υπάρχουν ανάλογα συστήματα.

Καθ’ημάς, λόγω κυρίως της βιασύνης εφαρμογής μέτρων τα οποία θα έπρεπε να είχαν ληφθεί προ πολλού, το αποτέλεσμα συνιστά «παράδειγμα προς αποφυγήν».

Φάρμακα ακόμη και χωρίς γενόσημα, απέκτησαν –άγνωστο πως και από πού- «ασφαλιστική» τιμή, πλήρως απέχουσα της λογικής και της πραγματικότητας. Σκευάσματα διαφορετικής περιεκτικότητας σε δ.ο. και θεραπευτικές δόσεις, υπάγονται στην ίδια «ασφαλιστική» τιμή.

Το αποτέλεσμα, σε αρκετές περιπτώσεις δεν είναι παρά η ανατροπή του μέχρι σήμερα «flat» ποσοστου συμμετοχής (0/10/25%) και η υπέρβασή του σε ποσά που δεν είναι δυνατόν να επιβαρυνθούν.

Οι ασφαλισμένοι, εν ενεργεία ή συνταξιούχοι, χωρίς ή με πολλαπλές οικογενειακές υποχρεώσεις, ενώ καταβάλλουν διαρκώς ποσοστό του εισοδήματός τους για «ασφάλιση υγείας», βρίσκονται σε αποδεδειγμένη αδυναμία αντιμετώπισης έκτακτων ή και μόνιμων αναγκών που αφορούν στην υγεία τους.

Η συχνή διακοπή της συνήθους φαρμακευτικής τους αγωγής και η πιθανή επιδείνωση της υγείας τους, απαιτούμενη πολλαπλάσιο κόστος αποκατάστασης, ασφαλώς και «πιστώνεται» στα αρνητικά της ομάδας εργασίας του συγκεκριμένου «έργου» και των –ανωνύμων- μελών της.

Απαιτείται λοιπόν, άμεση αναπροσαρμογή των «Ασφαλιστικών» τιμών με κριτήρια:

-Την ύπαρξη γενοσήμων (ανά ΑCT-Δ.Ο-Περιεκτικότητα & Περιεχόμενο σε δόσεις)

-Τον μ.ό. των 3 επικρατέστερων σε κατανάλωση γενοσήμων (όταν υπάρχουν)

Σε επόμενη φάση, με βάση τα δεδομένα της εκκαθάρισης συνταγών, αναγκαία θεωρείται η μελέτη εφαρμογής «επιστροφών» συμμετοχής, σε ασφαλισμένους, με κριτήριο το εισόδημα και τα εξηρτημένα μέλη, θέτοντας μέγιστα όρια π.χ. δαπάνης 3μήνου % διαθέσιμου εισοδήματος.