Διαρθρωτικές αλλαγές λόγω ύφεσης στις πολιτικές υγείας και φαρμάκου

IATRONET.  Θεσμικά μέτρα ιεραρχούν τις ανάγκες και θέτουν προδιαγραφές ποιότητας σε περίοδο περιορισμού των πόρων.

Προβληματισμούς στην επιστημονική κοινότητα δημιουργούν οι επιπτώσεις της «επίμονης» οικονομικής κρίσης που έχουν προκαλέσει απώλεια 100 δις. ευρώ στο ΑΕΠ από το 2009 ως το 2013, φέρνοντας το ΑΕΠ του περασμένου έτους στα χαμηλότερα επίπεδα της τελευταίας 10ετίας.

Την ίδια περίοδο, η χώρα μας έχει υποστεί τη μεγαλύτερη υποχώρηση του ΑΕΠ και των κοινωνικών δαπανών από τις χώρες του ΟΟΣΑ, όταν 20% των ενηλίκων έχει μείνει χωρίς εισόδημα από απασχόληση και η ανεργία έχει φθάσει σε πρωτοφανή επίπεδα, ιδίως στους νέους.

Σημαντικό πλήγμα από τους δημοσιονομικούς περιορισμούς έχει υποστεί ο τομέας της υγείας, στον οποίο εφαρμόζονται ταυτόχρονα πολλαπλά μεταρρυθμιστικά μέτρα, εισάγοντας κυρίως ελεγκτικούς μηχανισμούς κατά της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών, σε μια προσπάθεια εξορθολογισμού των δαπανών.

Σύμφωνα με τον επίκουρο Καθηγητής Πολιτικής Υγείας στο Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου και επιστημονικό συνεργάτη – Επισκέπτη Καθηγητή της Ιατρικής Αθηνών κ. Κυριάκο Σουλιώτη, οι δημοσιονομικοί περιορισμοί στην υγεία έχουν οδηγήσει σε μια πρωτοφανή για αναπτυγμένη χώρα προσαρμογή των δαπανών, με υποχώρηση που, σε κάποιες περιπτώσεις, υπερβαίνει το 50%. Η περίπτωση της φαρμακευτικής δαπάνης είναι χαρακτηριστική, καθώς από τα πρωτοφανή 5,3 δισ. ευρώ του 2008, η χώρα καλείται πλέον να προσαρμοστεί σε στόχους που δεν ξεπερνούν τα 2 δισ. ευρώ ετησίως.

Ωστόσο ο κ. Σουλιώτης διερωτάται εάν με τα νέα δεδομένα μπορεί να διασφαλιστεί η απρόσκοπτη πρόσβαση των ασθενών σε θεραπεία, καθώς:

η κατά κεφαλήν δημόσια φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα είναι από το 2011 και μετά χαμηλότερη από τον μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με την απόκλιση να αυξάνεται (310 € έναντι 180 € περίπου για το 2014) ασθενείς σοβαρών παθήσεων αναφέρουν προβλήματα στην πρόσβαση στη θεραπεία, τα οποία ωστόσο έχουν περιοριστεί λόγω της βελτίωσης που διαπιστώνεται στη λειτουργία των φαρμακείων του ΕΟΠΥΥ (μελέτες HOPE I και HOPE II του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου) η μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης επιβάρυνε, πέρα από τους φορείς του κλάδου (φαρμακευτικές επιχειρήσεις, φαρμακαποθήκες, φαρμακοποιοί κ.λπ.), και τους ασθενείς, η συμμετοχή των οποίων στο κόστος των φαρμάκων αυξήθηκε σημαντικά (από 12,8% τον Ιανουάριο του 2012 σε 24,4% τον Δεκέμβριο του 2013), την ίδια στιγμή που τα εισοδήματα έχουν μειωθεί κατά 25% - 30% περίπου το αυξημένο αυτό ποσοστό έρχεται να προστεθεί σε μια διαχρονικά υψηλή ιδιωτική δαπάνη υγείας -και άρα επιβάρυνση των νοικοκυριών- η οποία κατατάσσει τη χώρα σε μια από τις υψηλότερες θέσεις παγκοσμίως.

Με τα δεδομένα αυτά, ο επ. Καθηγητής, επισημαίνει πως η ανάγκη για αλλαγή της ατζέντας της πολιτικής φαρμάκου και υπέρβαση της στενά δημοσιονομικής οπτικής, είναι επιβεβλημένη. Απαιτείται μια διαρθρωτική προσέγγιση, στη βάση των πραγματικών μεγεθών και με συνολική αντιμετώπιση του κλάδου, δεδομένης και της συμβολής του στο εισόδημα και την απασχόληση. Σε ένα πιο ειδικό επίπεδο, η επέκταση πρωτοβουλιών όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση, τα θεραπευτικά πρωτόκολλα, τα (θεραπευτικά) μητρώα ασθενών, η κατ' οίκον αποστολή φαρμάκων σε απομακρυσμένες περιοχές με πρωτοβουλία του ΕΟΠΥΥ, η αποζημίωση μετά από διαπραγματεύσεις στη βάση νέων για τη χώρα τεχνικών (π.χ. risk-sharing agreements) κ.ά, μπορούν να αντικαταστήσουν οριζόντιες περιοριστικές πολιτικές, εξορθολογίζοντας το σύστημα στο σύνολό του.

Η κλινική διακυβέρνηση

Από την ιατρική πλευρά, ο Γενικός Γραμματέας Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών κ. Ελ. Θηραίος, γενικός γιατρός - WHO NCD/PHC Consultant, αναφερόμενος στα προβλήματα του συστήματος υγείας στην αρχή της οικονομικής κρίσης εστίασε σε αυξημένες δαπάνες του ΕΣΥ, με έμφαση στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, αλλά και στα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης υγείας, κατακερματισμό των πολιτικών για την υγεία, τη διαχείριση και χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, έλλειψη μηχανισμών ελέγχου (στατιστικά στοιχεία, συστήματα πληροφορικής, οικονομικού ελέγχου, κ.λπ.), αλλά και ενός αποτελεσματικού συστήματος προμηθειών και τιμολόγησης φαρμάκων, καθώς και σε απουσία μιας πολιτικής διαχείρισης του ανθρώπινου δυναμικού στο ΕΣΥ.

Τα μέτρα και οι πολιτικές που άρχισαν να εφαρμόζονται από το 2010, έφεραν τη δημιουργία μηχανισμών ελέγχου (με το ESY.net, εφαρμογή διπλογραφικού, ολοκληρωμένα πληροφοριακά συστήματα, μηνιαία αξιολόγηση, ΚΕΝ/DRGs, κ.λπ.), ειδικές πολιτικές και στόχους στην παροχή (ΕΣΥ, Προμήθειες, κ.λπ.) και την ενοποίηση της χρηματοδότησης και της ΠΦΥ (ΕΟΠΥΥ/ΠΕΔΥ), αλλά και ολοκληρωμένες πολιτικές φαρμάκων (τιμολόγηση, ηλεκτρονική συνταγογράφηση, θεραπευτικά πρωτόκολλα συνταγογράφησης, κατευθυντήριες οδηγίες, κλπ.) και μέτρα προμηθειών (κεντρικά, περιφερειακά, τοπικά).

Διαρθρωτικές αλλαγές

Σύμφωνα με τον κ. Θηραίο, η δέσμη διαρθρωτικών αλλαγών που επιχειρούνται στο σύστημα υγείας της Ελλάδας την περίοδο αυτή της κρίσης, εκτιμάται ότι οδηγούν στη θεμελίωση και ανάπτυξη των θεσμικών και οργανωτικών δομών και στην αύξηση της αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας του συστήματος υγείας. Βασική επιδίωξη, πέραν της συγκράτησης της δημόσιας δαπάνης, είναι η αύξηση των δεικτών ποιότητας της παρεχόμενης υγειονομικής φροντίδας, μέσω της ανάπτυξης προτύπων Κλινικής Διακυβέρνησης, δηλαδή ενός φάσματος δραστηριοτήτων για να βελτιωθεί η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας, με αποτελεσματική διαχείριση των προβλημάτων υγείας των ασθενών και αποδοτικής χρήσης των πόρων.

Κύρια στοιχεία αυτής της παρέμβασης αποτελούν τα Θεραπευτικά-Κλινικά Πρωτόκολλα και Κλινικές Οδηγίες, ο Κλινικός Έλεγχος (Clinical Audit), η Κλινική Αποτελεσματικότητα και Τεκμηριωμένη Ιατρική Φροντίδα (Evidence-based Medicine), η εφαρμογή Προτύπων Διασφάλισης της Ποιότητας (Quality Assurance), η Παρακολούθηση και Διαχείριση Ιατρικών Λαθών και η υιοθέτηση Δεικτών Ποιότητας και Αξιολόγησης της Απόδοσης του Κλινικού Έργου, στο πλαίσιο μιας Ηλεκτρονικής Κλινικής Διαχείρισης.

Τα κλινικά πρωτόκολλα είναι συστηματικά ανεπτυγμένες οδηγίες με στόχο να υποστηρίξουν και να βοηθήσουν το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, καθώς και τους ασθενείς, παρέχοντας προτυποποιημένες ροές, για τις καλύτερες δυνατές αποφάσεις στην επιλογή της καταλληλότερης φροντίδας (ιατρικής, νοσηλευτικής, φαρμακευτικής) για κάθε συγκεκριμένη περίσταση.

Καλή ιατρική πρακτική

Βασικοί στόχοι των θεραπευτικών πρωτοκόλλων είναι, να ορίσουν το πλαίσιο της «καλής ιατρικής πρακτικής» σε όλα τα επίπεδα της περίθαλψης, και ως βοήθημα στη συνταγογράφηση.

Μετά από σχετική απόφαση της Ολομέλειας του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕΣΥ), καθιερώνεται από τις αρχές του 2012, η «πλήρης και καθολική εφαρμογή των όσων περιγράφονται στα 160 θεραπευτικά πρωτόκολλα που έχουν εγκριθεί από το ΚΕΣΥ και τα οποία έχουν δημοσιευτεί και αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του ΕΟΦ». Θεσμικά, την ευθύνη σύνταξης των θεραπευτικών πρωτοκόλλων, έχουν οι επιστημονικές εταιρείες των αναγνωρισμένων από το ΚΕΣΥ ιατρικών ειδικοτήτων και εξειδικεύσεων, σε συνεργασία με την Ιατρική Εταιρεία Αθηνών.

Η πλήρης αυτή και καθολική εφαρμογή των θεραπευτικών πρωτοκόλλων εξασφαλίζεται με την εισαγωγή τους στα συστήματα ηλεκτρονικών υπηρεσιών υγείας, όπως το σύστημα της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης και το σύστημα των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ/DRGs).

Την ευθύνη της παρακολούθησης, του συντονισμού και της ψηφιακής απεικόνισης των θεραπευτικών πρωτοκόλλων, έχει αναλάβει θεσμικά η Ιατρική Εταιρεία Αθηνών. Στο πλαίσιο αυτό έχει αναπτυχθεί μια πλήρως λειτουργική ηλεκτρονική web-εφαρμογή, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί αυτόνομα, με ενσωματωμένες κοινές κωδικοποιήσεις (ICD-10, ATC, κ.α.), είναι άμεσα λειτουργικά διασυνδεόμενη με τις υφιστάμενες ηλεκτρονικές εφαρμογές και μπορεί να διαλειτουργεί με άλλα πληροφοριακά συστήματα και ψηφιακές συσκευές (tablet,smartphone, κτλ). Επιπρόσθετα, είναι διαθέσιμη στις επιστημονικές ιατρικές εταιρείες, τόσο για την περαιτέρω ανάπτυξή της, με την ενσωμάτωση αναθεωρημένων και νέων θεραπευτικών πρωτοκόλλων, όσο και σαν εργαλείο εκπαίδευσης των ιατρών των διαφόρων ειδικοτήτων και, γενικότερα, των επαγγελματιών υγείας.

Παράλληλα, στην σταδιακή ανάπτυξη του συστήματος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, προγραμματίζονται για παραγωγική λειτουργία και διασύνδεση με τα θεραπευτικά πρωτόκολλα:

η ενσωμάτωση ενός Ατομικού Ηλεκτρονικού Φακέλου Ασθενή (patient summary),

η δημιουργία Μητρώου Δεδομένων Ασθενών (patient registries),

η ανάπτυξη κλινικών/διαγνωστικών πρωτοκόλλων.