Γενικοί Ιατροί προς Υπουργό Υγείας για όρια και ελέγχους συνταγογραφούμενων εξετάσεων.

Προς

Μάκη Βορίδη,

Υπουργό Υγείας

Αριστοτέλους 17, Αθήνα

Θέμα: «Όρια και έλεγχοι συνταγογραφούμενων εξετάσεων. Βραχυπρόθεσμα και Μακροπρόθεσμα Μέτρα Ελέγχου της Συνταγογράφησης και Εκτέλεσης Εργαστηριακών Εξετάσεων».

Αξιότιμε κ. Υπουργέ,

με έκπληξη λάβαμε γνώση της υπ’ αριθ. Υ9/οικ.70521 υπουργικής απόφασης (ΦΕΚ 2243/ 18-8-2014) και ειδικότερα του άρθρου 3  «Όρια και έλεγχοι συνταγογραφούμενων εξετάσεων. Βραχυπρόθεσμα και Μακροπρόθεσμα Μέτρα Ελέγχου της Συνταγογράφησης και Εκτέλεσης Εργαστηριακών Εξετάσεων».

Είμαστε υπέρμαχοι της ανάγκης εξορθολογισμού και αποδοτικής κατανομής των πόρων στις υπηρεσίες υγείας και της άσκησης ιατρικής βασισμένης σε τεκμήρια (Evidence Based Medicine). Συνηγορούμε απόλυτα στην ανάγκη ελέγχου της συνταγογράφησης εργαστηριακών εξετάσεων που οι ασθενείς δεν χρειάζονται. Στα πλαίσια αυτά, τόσο ως Eπιστημονική Εταιρεία, όσο και σαν Επαγγελματική Ένωση απαντήσαμε στα αιτήματα του ΕΟΠΥΥ, αποστέλλοντας κατευθυντήριες οδηγίες για τον επιστημονικά τεκμηριωμένο προσυμπτωματικό έλεγχο του πληθυσμού (με ικανοποίηση είδαμε πως σχεδόν στο σύνολο τους υιοθετήθηκαν), όσο και τις θέσεις μας για το ποιες εξετάσεις κατά την άποψη μας δεν θα έπρεπε σαν γενικοί γιατροί να συνταγογραφούμε.

Είμαστε όμως κάθετα αντίθετοι με τη θέσπιση αριθμητικού ορίου για κάθε ιατρική ειδικότητα, συνταγογραφούμενων εξετάσεων ανά παραπεμπτικό σε κάθε κατηγορία ιατρικών πράξεων, που περιλαμβάνεται στην απόφαση σας. O κάθε ασθενής είναι ξεχωριστός και τέτοιες είναι και οι ανάγκες του και σε εργαστηριακές εξετάσεις. Ασθενείς με πολλαπλή συνοσηρότητα είναι φυσικό να έχουν ανάγκη πολλαπλάσιες εξετάσεις από τα όρια που έχουν τεθεί και είναι μη αποδεκτό ιατρικά και κοινωνικά να στερείται ο ασφαλισμένος εξετάσεων που έχει ανάγκη ή να μεταφέρεται σε αυτόν το κόστος τους. Έτσι, η συνταγματικότητα της απόφασης αμφισβητείται, καθώς στον πρόσφατα ψηφισμένο νόμο υπ’ αριθ. 4238 σχετικά με το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) και στο πρώτο άρθρο αναφέρεται ρητά πως «Το κράτος μεριμνά και εγγυάται την παροχή υπηρεσιών υγείας, μέσω της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.) στο σύνολο των πολιτών, οι οποίες είναι αναγκαίες και ικανές να διασφαλίσουν την υγεία τους και να προωθήσουν την κοινωνική ευημερία»

Επιτρέψτε μας ένα παράδειγμα από την καθημερινή κλινική πρακτική για να αντιληφθείτε την αντίφαση της απόφασης: η παρακολούθηση μιας ασθενούς με μεταστατικό καρκίνο μαστού υπό ΧΜΘ απαιτεί παρακολούθηση 3 καρκινικών δεικτών και όχι ενός, που επιτρέπεται από την απόφαση και διενέργεια 3 αξονικών και όχι μιας. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει η ασθενής να επισκεφτεί τον γιατρό της 3 διαδοχικές φορές ανά πέντε ημέρες (το οριζόμενο αριθμητικό όριο εξετάσεων ανά παραπεμπτικό ισχύει για όλα τα παραπεμπτικά που θα εκδοθούν την ίδια ημερομηνία, στον ίδιο ΑΜΚΑ και μέχρι 4  ημερολογιακές ημέρες μετά…) για να λάβει το ολοκληρωμένο πακέτο των εξετάσεων που χρειάζεται… Είναι σαφές πως ο έλεγχος πρέπει να αφορά, όχι τον αριθμό των εξετάσεων, αλλά αποκλειστικά και μόνο την αναγκαιότητα τους! Βέβαια μπορείτε να αντιτείνετε πως αν ο ασθενής επιλέξει να διενεργήσει τις εξετάσεις σε δημόσια δομή, δεν θα έχει συμμετοχή και στις επιπλέον εξετάσεις που θα του συστήσει ο γιατρός του. Υπάρχουν όμως δημόσιες δομές- εργαστήρια στην κοινότητα, που να καλύπτουν γεωγραφικά τη χώρα, κατάλληλα εξοπλισμένα και στελεχωμένα, για να ανταποκριθούν στη ζήτηση; Μήπως τελικά θα πρέπει ο ασφαλισμένος να υποστεί το κόστος του χρόνου αν επιλέξει να αποφύγει το οικονομικό κόστος; Σαφέστατα η επιστροφή σε ένα σύστημα τύπου ΙΚΑ, που για να υποβληθεί κανείς σε μια εξέταση και να λάβει τα αποτελέσματα έπρεπε να αναμένει 2 έως 3 μήνες, μόνο με πισωγύρισμα μπορεί να θεωρηθεί…

Επίσης είναι απορίας άξια η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε στον προσδιορισμό των αριθμητικών ορίων ανά ειδικότητα. Πώς είναι δυνατόν να επιτρέπεται στους παθολόγους η παραπομπή 6 προληπτικών εξετάσεων και στον γενικό/ οικογενειακό γιατρό, που σύμφωνα με τον πρόσφατο νόμο υπ’ αριθ. 4238  που καθιερώνει τον θεσμό του Οικογενειακού Ιατρού και στην δέσμη υπηρεσιών που αυτός παρέχει περιλαμβάνει την εφαρμογή των προγραμμάτων προληπτικού και προσυμπτωματικού ελέγχου, μόλις 3; Πρακτικά, πόσες φορές θα πρέπει να φέρουμε έναν υγιή ασφαλισμένο στο ιατρείο μας για να του συστήσουμε τον πλήρη προσυμπτωματικό έλεγχο που δικαιούται, βάση της ηλικίας και των χαρακτηριστικών του; Σε αντιδιαστολή σας αναφέρουμε πως σε άλλες χώρες, οι γιατροί έχουν κίνητρα οικονομικά και όχι τεχνικά εμπόδια, στο να  έχουν καλυμμένο τον πληθυσμό ευθύνης τους σύμφωνα με το εθνικό τους πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου.

Στο ίδιο πλαίσιο κινείται και η επόμενη απορία μας, πως είναι δυνατόν στους παθολόγους να δίνεται το δικαίωμα παραπομπής σε φυσικοθεραπείες (αυτοί δεν έχουν εκπαιδευθεί στην ορθοπεδική κατά την εξειδίκευση τους) και να μην δίνεται στους γενικούς/ οικογενειακούς γιατρούς (έχουν εκπαιδευθεί στην ορθοπεδική);  Την απορία μας αυτή την ενστερνίζεται πρώτος απ’ όλους ο Πανελλήνιος Σύλλογος Φυσικοθεραπευτών, που σε επιστολή του προς τους φορείς μας, παρατηρεί εύστοχα: «Με το Νόμο 4238 για την ΠΦΥ καθιερώνεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού. Οι οικογενειακοί γιατροί παρέχουν δέσμη υπηρεσιών υγείας μεταξύ των οποίων “την παραπομπή των ασφαλισμένων σε ειδικούς γιατρούς, σε άλλα επίπεδα περίθαλψης” και σημειωτέον ο φυσικοθεραπευτής ανήκει στην ομάδα επαγγελματιών υγείας που απαρτίζει την ομάδα της Π.Φ.Υ (αρ.4).

Ο νόμος αυτός προσδιορίζει με σαφήνεια πως η πρώτη επαφή του ασθενούς θα είναι με τον οικογενειακό ιατρό. Η διεθνής πρακτική σε χώρες που έχει καθιερωθεί ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού και εφαρμόζεται εδώ και δεκαετίες (Γερμανία, Ηνωμένο Βασίλειο κλπ.) θεωρεί αυτονόητη την παραπομπή του ασθενούς από τον οικογενειακό γιατρό στον Φυσικοθεραπευτή, ο οποίος ανήκει στους φορείς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.»

Τέλος στις κατευθυντήριες οδηγίες που συνοδεύουν το νόμο, αναφέρεται πως εξέταση για την παρακολούθηση της θυρεοειδικής λειτουργίας σε διαγνωσθέντα υποθυρεοειδισμό μπορούν να ζητούν μόνο οι ειδικοί ενδοκρινολόγοι…Κι αυτό, όταν ο υποθυρεοειδισμός  αποτελεί ένα από τα συχνότερα χρόνια νοσήματα, στη δέσμη υπηρεσιών υγείας του Οικογενειακού Ιατρού είναι η διαχείριση των πλέον συχνών χρόνιων νοσημάτων (Ν4238), καθώς και η διαχείριση του αποτελεί αντικείμενο των ιατρών ΠΦΥ παγκοσμίως. Χαρακτηριστικά η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικών Ενδοκρινολόγων στις τελευταίες οδηγίες (Δεκ 2012) της για την διαχείριση του υποθυρεοειδισμού https://www.aace.com/files/hypothyroidism_guidelines.pdf συστήνει πως «ιατροί που δεν είναι ενδοκρινολόγοι, αλλά που είναι εξοικειωμένοι με τη διάγνωση και τη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να φροντίζουν τους περισσότερους από τους ασθενείς με πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό» (αριθ. σύστασης 28)  παραθέτοντας παράλληλα τις ενδείξεις παραπομπής ασθενών με υποθυρεοειδισμό προς τους ειδικούς.

Κύριε υπουργέ,

σας καλούμε να επανεξετάσετε τα παραπάνω θέματα και να προβείτε στις απαραίτητες τροποποιήσεις. Τα διαγνωστικά πρωτόκολλα και οι κατευθυντήριες οδηγίες που προτείνουν οι επιστημονικές εταιρείες, σε συνδυασμό με τη δημιουργία ηλεκτρονικών φακέλων ασθενών, που θα περιλαμβάνουν τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων τους (αποφυγή άχρηστων επαναλήψεων…), καθώς και ο κλινικός έλεγχος (audit) των παραπομπών για την αναγκαιότητα τους, αποτελεί το μονόδρομο για να μπορεί ο ασφαλισμένος να υποβάλλεται στις εξετάσεις που αυτός έχει ανάγκη και μόνο αυτές. Σε ένα μεταβατικό στάδιο και μέχρι τα παραπάνω να είναι εφικτά, δυνατόν να αντικατασταθεί η παραπάνω απόφαση από τη θέσπιση ενός μηνιαίου πλαφόν κόστους εργαστηριακών εξετάσεων, ανά επίσκεψη ασφαλισμένων, ανά ειδικότητα, στα πρότυπα του τρέχοντος πλαφόν για τη φαρμακευτική δαπάνη, ώστε να μπορεί ο γιατρός να προσαρμόζει τις παραπομπές του για εργαστηριακές εξετάσεις, ανάλογα με τον ασθενή που έχει απέναντι του και τις ανάγκες αυτού.

Τέλος σας καλούμε να επιταχύνετε την ενεργοποίηση του θεσμού του οικογενειακού γιατρού και της πορείας στη μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ, καθώς όπως εύστοχα παρατηρεί ο WHO, τώρα είναι περισσότερο αναγκαία από ποτέ!

Με εκτίμηση,

για τα Διοικητικά Συμβούλια

Ο Πρόεδρος της ΕΛΕΓΕΙΑ,

Μποδοσάκης- Πρόδρομος Μερκούρης

Ο Πρόεδρος της Ελληνικής Ένωσης  Γενικής Ιατρικής,

Ανάργυρος Μαριόλης