Στο «μικροσκόπιο» οι φουσκωμένοι λογαριασμοί του ΕΟΠΥΥ

REAL TIME ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΕ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ

Kαταγράφηκαν περιπτώσεις ασφαλισμένων οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε ιδιωτική κλινική για συγκεκριμένη πάθηση και «εμφάνισαν» όλοι τις ίδιες επιπλοκές, «φουσκώνοντας» έτσι τον λογαριασμό για τον ΕΟΠΥΥ

Της Ελένης Πετροπούλου - HMEΡΗΣΙΑ

Στο «στόχαστρο» του ΕΟΠΥΥ βρίσκονται οι δαπάνες των ασφαλισμένων του για νοσηλεία σε ιδιωτικές κλινικές. Η διοίκηση του Οργανισμού έχει εντοπίσει περιπτώσεις καταχρηστικών χρεώσεων, καθώς και άλλες ύποπτες χρεώσεις. Μάλιστα καταγράφηκαν περιπτώσεις ασφαλισμένων οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε ιδιωτική κλινική για συγκεκριμένη πάθηση και «εμφάνισαν» όλοι τις ίδιες επιπλοκές, «φουσκώνοντας» έτσι τον λογαριασμό για τον ΕΟΠΥΥ. Η διοίκηση του Οργανισμού εκτιμά ότι αυτή η πρακτική κοστίζει στον ΕΟΠΥΥ μόνο για ένα ΚΕΝ (κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο ανά κατηγορία διάγνωσης) ένα εκατ. ευρώ!

Ο νέος διοικητής του ΕΟΠΥΥ κ. Σωτήρης Μπερσίμης, στο πλαίσιο αυτό, προχωρεί έως τέλος του μήνα στην εφαρμογή «real time» ελέγχου των δαπανών στις ιδιωτικές κλινικές. Ο έλεγχος για το κόστος νοσηλείας των ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ θα γίνεται επί τόπου και όχι εκ των υστέρων, ώστε ο ΕΟΠΥΥ να μην αποζημιώνει αυξημένους λογαριασμούς ή εικονικές εξετάσεις και ιατρικές πράξεις.

Τα στοιχεία για τις καταχρηστικές χρεώσεις ιδιωτικών κλινικών είναι αποκαλυπτικά. Το 2014 έλεγχος που έγινε σε επτά κλινικές κατέληξε σε καταλογισμό προστίμων ύψους 325.000 ευρώ, 300.000 ευρώ από ελέγχους σε πέντε κλινικές και σε 80.000 σε κλινικές λόγω καταχρηστικών χρεώσεων σε επτά ασφαλισμένους.

Αντίστοιχα το πρώτο εξάμηνο του 2015 επεβλήθησαν πρόστιμα ύψους 55.000 ευρώ σε δύο κλινικές. Το ίδιο διάστημα η αρμόδια υπηρεσία ελέγχου δαπανών (ΥΠΕΔΦΚΑ) εντόπισε σημαντικές υποθέσεις, μεταξύ των οποίων:

Καταχρηστικές χρεώσεις σε ασφαλισμένους κατά τη νοσηλεία τους σε ιδιωτικές κλινικές συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ, με χρήση ΚΕΝ ή ημερήσιου νοσηλίου, καθώς και σε νοσηλείες σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Το συνολικό κόστος καταχρηστικών χρεώσεων για τους ασφαλισμένους ανέρχεται στα 57.175 ευρώ.

Υπολογίστηκαν ποσά καταχρηστικών χρεώσεων στον ΕΟΠΥΥ από νοσηλείες ασφαλισμένων του σε ιδιωτικές κλινικές συνολικού ύψους 129.244,14 ευρώ. Απεστάλησαν έγγραφα προς τις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ για την περικοπή των ποσών αυτών κατά την εκκαθάριση των αιτούμενων ποσών των παρόχων.

Επίσης, αποκαλύφθηκαν δύο περιπτώσεις καταχρηστικών χρεώσεων από ιδιωτικές κλινικές σε ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ κατά τη νοσηλεία τους και αποφασίστηκε η επιστροφή ποσών ύψους 25.000 από τις κλινικές στους ασφαλισμένους.

Μάλιστα, σε μία περίπτωση ελέγχου σε ιδιωτική κλινική το υπολογισθέν ποσό με το οποίο χρεώθηκε καταχρηστικά ο ΕΟΠΥΥ ανήλθε σε 125.033,70 ευρώ. Μετά την παρέμβαση της ΥΠΕΔΥΦΚΑ αποφασίστηκε να παρακρατηθεί το αντίστοιχο ποσό από την επόμενη πληρωμή της κλινικής από τον ΕΟΠΥΥ.

Σημειώνεται ότι το 2014 υπεβλήθησαν από τις ιδιωτικές κλινικές, τιμολόγια ύψους 469.524.381 ευρώ για νοσηλείες και το α΄ εξάμηνο του 2015, 369.269.013 ευρώ για νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές.

Ωστόσο, το ετήσιο όριο δαπάνης για υπηρεσίες - Νοσηλεία Ιδιωτικών Κλινικών ανέρχεται σε 235.000.000 ευρώ και το μηνιαίο όριο δαπάνης 19.583.333, αντίστοιχα.

Έλεγχοι - Ποινές - Πρόστιμα

Παράλληλα, η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ προχώρησε σε θεσμική ενίσχυση και του πλαισίου ελέγχων παραβατικότητας μεταξύ των παρόχων του. Στο παράλληλο πρόγραμμα που ψηφίστηκε πρόσφατα από τη Βουλή προβλέπεται ότι «οι έλεγχοι πραγματοποιούνται τόσο σε πραγματικό χρόνο με επιτόπιες επισκέψεις στους παρόχους και απομακρυσμένα με χρήση νέων τεχνολογιών όσο και εκ των υστέρων με έλεγχο των δικαιολογητικών και με χρήση νέων τεχνολογιών και στατιστικής μεθοδολογίας». Όπως εξηγείται, τα ποσά που προκύπτουν από ποινές ή εκπτώσεις βάσει των ελέγχων εισπράττονται ή συμψηφίζονται και εισέρχονται σε ειδικό λογαριασμό, ο οποίος με απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ετήσια βάση για αναπτυξιακούς σκοπούς του Οργανισμού.

Νέο φιλικό site

Ερχονται ηλεκτρονικά ΚΕΠ υγείας

Ηλεκτρονικά «ΚΕΠ» δημιουργούνται άμεσα στον ΕΟΠΥΥ. Συγκεκριμένα, τις επόμενες μέρες θα βγει στον «αέρα» η νέα ιστοσελίδα του Οργανισμού παρέχοντας στους ασφαλισμένους ηλεκτρονικές υπηρεσίες όπως υποβολή αιτημάτων αποζημίωσης για την αγορά ιατρικών ειδών. Ενδεικτικά, για την αγορά οπτικών ο ασφαλισμένος θα μπορεί να αποζημιώνεται υποβάλλοντας ηλεκτρονικά τη σχετική δαπάνη. Στόχος της νέας διοίκησης του ΕΟΠΥΥ είναι ποιοτικές και προσβάσιμες υπηρεσίες σε όλους τους πολίτες. Στο πλαίσιο αυτό, ο ΕΟΠΥΥ σχεδιάζει την ανάπτυξη νέων Υπηρεσιών καθώς και παροχών σε Ειδικές Ομάδες.

Το νέο site του Οργανισμού θα είναι πιο «φιλικό» στους ασφαλισμένους, ενώ θα παρέχει τη δυνατότητα on line κλεισίματος ραντεβού με τους συμβεβλημένους παρόχους σε όλη την Ελλάδα.

Στον σχεδιασμό της διοίκησης περιλαμβάνεται, μεταξύ άλλων και η άντληση εσόδων από διαφημίσεις που θα προβληθούν στη νέα ιστοσελίδα, όπως προβλέπεται άλλωστε και στο παράλληλο πρόγραμμα. Έσοδα σχεδιάζει να έχει ο Οργανισμός και από την αξιοποίηση του σήματός του. Με δεδομένο ότι η χρήση του σήματος του ΕΟΠΥΥ από διαγνωστικά κέντρα, ιδιωτικές κλινικές, συμβεβλημένους γιατρούς ακόμη και από τηλεφωνικές εταιρείες είναι «μαγνήτης», η νέα διοίκηση θα διεκδικήσει ποσοστό επί του τζίρου των παρόχων, όταν αυτοί εκμεταλλεύονται το brand name του ΕΟΠΥΥ. Ήδη έχει ζητηθεί από τις υγειονομικές περιφέρειες και από παρόχους να αποσύρουν τις ταμπέλες ΕΟΠΥΥ από τα σημεία παροχής υπηρεσιών μέχρι να συμφωνηθούν οι όροι αξιοποίησης και διάθεσης του σήματος.