«Φρένο» στο σκάνδαλο της ειδικής διατροφής από τον ΕΟΠΥΥ

Γιώργος Σακκάς - Healthmag.gr

Στα 16,5 εκατ. ευρώ προσδιορίστηκε ο κλειστός προϋπολογισμός για τα σκευάσματα ειδικής διατροφής, ενώ ξεπερνά τα 50 εκατ. ευρώ η «κατάχρηση» την τριετία 2014-2016.

Σταθερή διατηρείται η προσπάθεια της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ, να περιορίσει τις καταχρηστικές δαπάνες, οι οποίες διασπάθιζαν δημόσιο χρήμα σε άσκοπες συνταγογραφήσεις. Η κατηγορία των Σκευασμάτων Ειδικής Διατροφής, αποτελεί ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα το οποίο μάλιστα εν μέσω κρίσης άνθισε. Τα στοιχεία του οργανισμού δείχνουν ότι ενώ η δαπάνη για σκευάσματα το 2013 είχε διαμορφωθεί στα 11,45 εκατ. ευρώ, αυτή εκτινάχθηκε το 2016 στα 46,36 εκατ. ευρώ. Πλέον με βαση το προϋπολογισμό του 2018, υπάρχει κλειστος προϋπολογισμός για την κατηγορία ο οποίος φτάνει στα 16,5 εκατ. ευρώ. 

Η παραπάνω αύξηση των εν λόγω δαπανών, αποδίδεται σε σκανδαλώδεις συνταγογραφήσεις που επιβάρυναν τα ταμεία του ΕΟΠΥΥ. Σύμφωνα μάλιστα με την παρουσίαση «Κατηγοριοποίηση, ηλεκτρονική συνταγογράφηση και στατιστική ανάλυση της συνταγογράφησης σκευασμάτων ειδικής διατροφής (ΣΕΔ) με σκοπό την πρόληψη της υπερσυνταγογράφησης» η οποία δημοσιοποιήθηκε στο πλαίσιο του πρόσφατου συνεδρίου της ΕΣΔΥ, χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα για σκευάσματα υποθρεψίας και δυσαπορρόφησης, που συνταγογραφηθηκαν κατά χιλιάδες το Μάρτιο του 2015. Συγκεκριμένα, μόνο για εκείνο το μήνα, 15.000 τέτοια σκευάσματα υποβλήθηκαν για αποζημίωση από τον ΕΟΠΥΥ, και μάλιστα μόνο στην Αλεξανδρούπολη! 

Στην παρουσίαση, την οποία υπογράφουν οι κ.κ. Μπερσίμης Σωτήρης, Πρόεδρος ΕΟΠΥΥ, Βαφειάδης Ιωάννης, τ. Γεν. Διευθυντής ΕΟΠΥΥ και Ζαχαρόπουλος Κωνσταντίνος, γιατρός ΕΟΠΥΥ, φαίνεται ξεκάθαρα η αυξητική τάση των δαπανών για σκευάσματα ειδική διατροφής. 

Συγκεκριμένα το 2012 η δαπάνη ήταν 12 εκατ. ευρώ, το 2013 ήταν 11,35 εκατ. ευρώ, το 2014 ήταν 21,56 εκατ. ευρώ, το 2015 ήταν 34,59 εκατ. ευρώ και το 2016 διαμορφώθηκε στα 46,36 εκατ. ευρώ. Μάλιστα όπως φαίνεται από τα στοιχεία, η εκτίναξη αποδίδεται στα σκευάσματα δυσαπορρόφησης, καθώς από δαπάνη 5,64 εκατ. ευρώ το 2013, ήτοι το περίπου 50% του συνόλου, εκτοξεύτηκαν στα 37,63 εκατ. ευρώ το 2016 δηλ. στο 81% της συνολικής αξίας σκευασμάτων. 

Για το 2017 τα στοιχεία δεν έχουν γνωστοποιηθεί, ενώ για την τρέχουσα χρονιά, ο ΕΟΠΥΥπροσδιόρισε τη δαπάνη στα 16,5 εκατ. ευρώ (κλειστός προϋπολογισμός) και παράλληλα προϋπολόγισε και άλλα 13 εκατ. ευρώ για την κάλυψη δαπάνης το 2017. Επίσης στον προϋπολογισμό υπάρχει και πρόβλεψη για clawback της τάξης των 13 εκατ. ευρώ. Στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι η εξοικονόμηση τουλάχιστον 20 εκατ. ευρώ κατ’ έτος. 

Σύμφωνα με τον ΕΟΠΥΥ, για να αντιμετωπισθεί η κατάσταση υλοποιήθηκαν οι παρακάτω πρωτοβουλίες :

Κατηγοριοποίηση των σκευασμάτων ανάλογα με την σύνθεσή τους και τις ενδείξεις τους

Υποχρεωτική ηλεκτρονική συνταγογράφηση από τον Ιούλιο του 2016

Μέσω της ηλεκτρονικής συνταγοράφησης γίνεται σταθερή παρακολούθηση της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών

Πλέον είναι υποχρεωτική η συνταγογράφηση των σκευασμάτων μέσω των πιστοποιημένων στο σύστημα των γιατρών. Επίσης γίνεται συσχέτιση των σκευασμάτων με συγκεκριμένες διαγνώσεις και συσχέτιση της διάγνωσης με συγκεκριμένες ιατρικές ειδικότητες. Τέλος η αποζημίωση αφορά αποκλειστικά τις ηλεκτρονικές συνταγές από τον Ιούλιο 2016

Την ίδια στιγμή ο οργανισμός ανέπτυξε έναν ειδικό αλγόριθμο με σκοπό να αναδειχθούν περιπτώσεις υπερσυνταγογράφησης ή πιθανής μη αναγκαίας συνταγογράφησης. Ο αλγόριθμος περιλαμβάνει:

ειδικότητα γιατρού,

διάγνωση, 

ενδείξεις σκευάσματος, 

φαρμακευτική εταιρεία και εταιρεία-πάροχο του σκευάσματος, 

δοσολογία, 

διάρκεια γνωμάτευσης, 

αριθμό συνταγών και συνολική δαπάνη συνταγογράφησης για κάθε γιατρό καθώς και την απόκλιση της συνταγογραφικής συμπεριφοράς κάθε γιατρού από τον μέσο όρο. 

Με βάση τον αλγόριθμο προκύπτει και το τελικό σκορ για κάθε γιατρό που είναι το άθροισμα των παραμέτρων που αφορούν:

1. Υπερσυνταγογράφηση

2. Πιθανή αδικαιολόγητη συνταγογράφηση

3. Κατευθυνόμενη συνταγογράφηση - εμπλοκή τρίτων

Ειδικότερα η υπερσυνταγογράφηση προσδιορίζεται από την δαπάνη συνταγογράφησης του κάθε γιατρού προς το μέσο όρο συνταγογράφησης όλων των γιατρών αλλά και προς το μέσο όρο συνταγογράφησης όλων των γιατρών με την ίδια ειδικότητα. 

Η δε πιθανή αδικαιολόγητη συνταγογράφηση αφορά τα εξής:

Δαπάνη συνταγογράφησης για δυσαπορρόφηση

Δαπάνη δυσαπορρόφησης προς γαστροστομία

Μέση διάρκεια συνταγογραφούμενης θεραπείας

Ποσοστό συνταγών με απαράδεκτη δοσολογία

Σχετικά με την κατευθυνόμενη συνταγογράφηση-εμπλοκή τρίτων αυτή προσδιορίζεται με βάση τον ΕΟΠΥΥ ως: 

Ποσοστό δαπάνης του πιο συνταγογραφούμενου σκευάσματος στην συνολική δαπάνη κάθε γιατρού

Ποσοστό συνταγογραφικής δαπάνης στην πρώτη συνταγογραφούμενη κάτοχο άδειας κυκλοφορίας

Ποσοστό συνταγογραφικής δαπάνης που αφορά τον πάροχο με την μεγαλύτερη απαίτηση αποζημίωσης

Οι συνταγές των γιατρών με το μεγαλύτερο σκορ σε αυτό τον αλγόριθμο ελέγχθηκαν περαιτέρω χρησιμοποιώντας στοιχεία από τον ασφαλιστικό φάκελο κάθε ασθενούς, την επικοινωνία και κατ’οίκον επισκέψεις στους ασφαλισμένους και τη διασταύρωση των επισκέψεων των ασφαλισμένων στα νοσοκομεία

Από το έλεγχο διαπιστώθηκε λοιπόν ότι υπήρξαν πολλά κρούσματα: 

Συνταγογράφησης σκευασμάτων σε υγιείς ή απλά πολύ ηλικιωμένους ασθενείς

Συνταγογράφησης χωρίς επίσκεψη του ασφαλισμένου στον γιατρό

Συνταγογράφησης με διαγνώσεις άσχετες με την κατάσταση υγείας του ασφαλισμένου

Συνεχούς εμπλοκής των παρόχων υγείας στην διαδικασία συνταγογράφησης-υποβολής-αποζημίωσης

Συνταγογράφησης πολύμηνων θεραπειών

Συνταγογράφησης με μηνιαίες δόσεις τέτοιες που καλύπτουν το όριο αποζημίωσης

Αλλαγής της συνταγογραφημένης θεραπείας με άλλα σκευάσματα της ίδιας εταιρείας

Μετά και τις διαπιστώσεις αυτές ο ΕΟΠΥΥ αποφάσισε την επιβολή κυρώσεων σε 18 γιατρούς αρχικά, τη μείωση των τιμών αποζημίωσης, μέσω της κατηγοριοποίησης και της σύγκρισης με τις αντίστοιχες τιμές στην Ε.Ε., την εφαρμογή χρονικού ορίου συνταγογράφησης στους 3 μήνες για την δυσαπορρόφηση (από τον προηγούμενο Σεπτέμβριο), την εφαρμογή του μητρώου ΕΟΠΥΥ-ΕΚΑΠΤΥ με υποχρεωτική δήλωση των 3 χαμηλότερων τιμών στην Ε.Ε. (10ος/2017).