"Ράμπο της υγείας" οι ασφαλισμένοι στην digital εποχή του ΕΟΠΥΥ

Άννα Παπαδομαρκάκη

Healthmag.gr

Επεκτείνονται σταδιακά οι ψηφιακές λειτουργίες του Οργανισμού για αποτελεσματικότερη διαχείριση του κόστους

Ένας νέος ελεγκτικός μηχανισμός για την περιστολή της σπατάλης στον ΕΟΠΥΥ και την ενίσχυση της διαφάνειας στις συναλλαγές με τους παρόχους του, φέρνει σε πρώτο πλάνο την παρουσία των ασφαλισμένων.

Πρόκειται για την ενεργοποίηση του Φακέλου Υγείας του Ασφαλισμένου, ο οποίος καταγράφει τη διαδρομή του ασφαλισμένου στο σύστημα υγείας, με βάση τη δαπάνη που έχει καταβάλλει γι΄ αυτόν ο ΕΟΠΥΥ.

Ήδη οι ασθενείς μπορούν να έχουν εικόνα της διαδρομής τους στο σύστημα.

Από την 1η Σεπτεμβρίου, με μια δήλωση εναντίωσης, θα μπορούν να ενημερώνουν τον οργανισμό για πράξεις ή εξετάσεις που δεν διενεργήθηκαν ή για φάρμακα που δεν πήραν ποτέ. Η ενεργοποίηση του Φακέλου, γίνεται από τον γιατρό του ασφαλισμένου, χωρίς ο γιατρός να έχει πρόσβαση. Ο κωδικός στέλνεται στον ασφαλισμένο, ο οποίος δίνει τον κωδικό στο γιατρό για να τον περάσει στο σύστημα και ο Φάκελος έχει ενεργοποιηθεί.

Στην περίπτωση που ο ασθενής υποβάλλει αίτηση εναντίωσης, το ζήτημα παραπέμπεται στην ΥΠΕΔΥΦΚΑ και ξεκινά έλεγχος.

Σε 2ο χρόνο, ο σχεδιασμός του προέδρου του Οργανισμού καθ. Σωτ. Μπερσίμη, προβλέπει την ενημέρωση του ασθενή - σε πραγματικό χρόνο - για τη διαδρομή του στο σύστημα και τις πληρωμές που γίνονται γι΄ αυτόν μέσω SMS στο κινητό του τηλέφωνο, οπότε θα του ζητείται η έγκριση ή απόρριψη της πληροφορίας και στην περίπτωση απόρριψης, τότε θα ξεκινά έλεγχος.

Βασικό ζήτημα για την αυτοματοποίηση των παραπάνω στοιχείων αποτελεί η προμήθεια των παρόχων των ειδικών tablet για την ηλεκτρονική υπογραφή, που συνοδεύεται από συνδρομή στους ειδικούς παρόχους της υπηρεσίας. Έτσι, σε πρώτο στάδιο, η προμήθεια του συγκεκριμένου εξοπλισμού και της υπηρεσίας δεν είναι υποχρεωτική για τους παρόχους υγείας, αφού παραμένει η δυνατότητα του ασφαλισμένου να παρέμβει και να εναντιωθεί σε κάποια πράξη ή εξέταση που δεν έγινε. 

Ακριβά φάρμακα

Προπομπός του παραπάνω ελεγκτικού μηχανισμού, είναι η ηλεκτρονική προέγκριση για τα φάρμακα υψηλού κόστους (ΦΥΚ) που ξεκινά από την ερχόμενη Δευτέρα. Βάσει της ισχύουσας διαδικασίας περίπου 70-80 ακριβά φάρμακα από τα 420 που περιλαμβάνονται στη λίστα του ν.3816, χρειάζονται προέγκριση από γιατρό.

Σήμερα, ο ασθενής - που πάσχει από σοβαρό νόσημα για να χρειάζεται κάποιο από τα φάρμακα αυτά - είναι υποχρεωμένος σε πραγματικές διαδρομές από τον γιατρό που συνταγογράφησε, στην επιτροπή του ΕΟΠΥΥ για έγκριση, στο γιατρό για έκδοση παραπεμπτικού, στο φαρμακείο του ΕΟΠΠΥ για παραλαβή, η αντιμετώπιση ελλείψεων και η μετακίνηση από φαρμακείο σε φαρμακείο κλπ.

Η διαδρομή αυτή, πλέον θα γίνεται ψηφιακά, από την αρχική διάγνωση, με την οποία θα στέλνεται το αίτημα στην επιτροπή μαζί με τα απαιτούμενα δικαιολογητικά (αποτελέσματα εξετάσεων κλπ), το αίτημα θα εγκρίνεται ή θα απορρίπτεται, θα στέλνεται η απάντηση στο γιατρό, ο γιατρός θα εκδίδει το παραπεμπτικό και το σύστημα, θα φροντίζει για την αποστολή του φαρμάκου στο κοντινότερο προς τον ασθενή φαρμακείο του Οργανισμού, με βάση τον ΑΜΚΑ του ασφαλισμένου. 

Όλη αυτή η virtual διαδρομή, θα ανακουφίσει τους ασφαλισμένους, οι οποίοι σε επόμενο στάδιο, θα ειδοποιούνται για την πορεία στο κινητό τους τηλέφωνο με SMS.

Real time έλεγχος

Στο μεταξύ, προχωρεί η πιλοτική εφαρμογή του real time ελέγχου των χρεώσεων στους ασφαλισμένους που χρησιμοποιούν υπηρεσίες υγείας από ιδιωτικές κλινικές. Στο πρόγραμμα έχουν ενταχθεί μέχρι στιγμής τέσσερις κλινικές, και ο έλεγχος της νοσηλείας γίνεται σε πραγματικό χρόνο πριν εκδοθεί το εξιτήριο.

Για την έκδοση αυτού, οι κλινικές συζητούν με τον ΕΟΠΥΥ για το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο (ΚΕΝ) το οποίο θα χρησιμοποιηθεί, ανάλογα με την τελική έκβαση της νοσηλείας του ασθενούς, και συμφωνούν σε αυτό. Με τη συμφωνία αυτή, εξασφαλίζεται η απουσία περικοπών ή ενστάσεων, διενεργείται ιατρικός και διοικητικός έλεγχος και εξασφαλίζεται η μείωση του χρόνου πληρωμής. 

Στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι να εφαρμοστεί το μέτρο σε όλη την κλειστή νοσηλεία που καλύπτει ο Οργανισμός και αμέσως μετά, να εφαρμοστεί και στις διαγνωστικές εξετάσεις υψηλού κόστους (αξονικές, μαγνητικές τομογραφίες, PET SCAN κλπ).

Όσον αφορά τα άυλα barcode των ιατροτεχνολογικών προϊόντων, το μέτρο προβλέπει ένα ξεχωριστό barcode για κάθε τεμάχιο ιατροτεχνολογικού προϊόντος το οποίο μπαίνει σε χρήση, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να ξαναχρησιμοποιηθεί, άρα να αποφευχθούν οι διπλοχρεώσεις.

Τέλος, οι ληξιπρόθεσμες οφειλές του ΕΟΠΥΥ έχουν περιοριστεί σε ποσό κάτω των 285 εκ. ευρώ, μειωμένα δραστικά, (κατά 85%), έναντι αρχικού ποσού οφειλής που ήταν της τάξης των 2,2 δισ. ευρώ. Η αιτία δε, της μη εξόφλησης του παραπάνω ποσού που υπολείπεται είναι γιατί οι πάροχοι, λόγω έλλειψης φορολογικής ή ασφαλιστικής ενημερότητας δεν μπορούν να εισπράξουν τα ποσά που τους οφείλονται.