ΕΟΠΥΥ: Πώς θα λειτουργεί ο «Δείκτης Εξομάλυνσης» για τον περιορισμό της συνταγογράφησης εξετάσεων

Φωτ.: Shutterstock

Σε εφαρμογή τίθεται άμεσα από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ο Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης στην εκτέλεση ιατρικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων, μια παρέμβαση του υπουργείου Υγείας προκειμένου να γίνει ένα σημαντικό βήμα προς τον εξορθολογισμό της δαπάνης και τη μείωση του clawback, η οποία προκύπτει λόγω των πολυάριθμων αιτημάτων για αποζημιώσεις. Το Υπουργείο Υγεία εξέδωσε χες 1η Αυγούστου απόφαση (ΥΑ) με την οποία εφαρμόζεται τροπολογία που ψηφίστηκε από τη Βουλή στις 29 Απριλίου και με την οποία καθορίζεται Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης με στόχο τη θέσπιση μέτρων ελέγχου της αιτούμενης μη εκκαθαρισμένης δαπάνης υπηρεσιών υγείας.

Επί της ουσίας ο οργανισμός θέτει νέους «κόφτες» στη συνταγογράφηση των διαγνωστικών εξετάσεων, λαμβάνοντας υπόψη δημογραφικά στοιχεία ανά γεωγραφική περιοχή, πλήθος εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ, ειδικά χαρακτηριστικά ιατρικών πράξεων και άλλα δεδομένα.

Σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση την οποία υπογράφει ο κ. Άδωνης Γεωργιάδης: Εξειδικεύονται, τα μέτρα ελέγχου της αιτούμενης μη εκκαθαρισμένης δαπάνης υπηρεσιών υγείας, που προκύπτει από την εκτέλεση ιατρικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων των συμβεβλημένων παρόχων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ρυθμίζεται η διαδικασία εισαγωγής και υπολογισμού του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης, η ετήσια αναπροσαρμογή αυτού, καθώς και κάθε τεχνικό ή λεπτομερειακό ζήτημα που αφορά στα μέτρα. Περαιτέρω και προκειμένου για τον προσδιορισμό του ποσού της αυτόματης επιστροφής, γίνεται εξαμηνιαία κατανομή των επιτρεπόμενων εξαμηνιαίων ορίων δαπανών σε συγκεκριμένες κατηγορίες εξετάσεων/ιατρικών πράξεων με βάση πληθυσμιακά κριτήρια.

Οι κατηγορίες υπηρεσιών υγείας διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων που περιλαμβάνονται είναι οι ακόλουθες:

Α) Ε1α Εξετάσεις Βιολογικών Υλικών

Β) Ε2β Μαστογραφίες

Γ) Ε4α CTs

Δ) Ε4β MRI

Ε) E5α Υπερηχογραφήματα Ακτινολογικών Εργαστηρίων

ΣΤ) E5β Υπερηχογραφήματα Λοιπών Ιατρικών Ειδικοτήτων

Καθορισμός του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης

Στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εισάγονται οι ακόλουθοι παράμετροι:

α) Ο αριθμός των μοναδικών ασθενών που εξυπηρετούνται σε κάθε συμβεβλημένο πάροχο με τη μορφή πλήθους μοναδικών Α.Μ.Κ.Α.,

β) το πλήθος των παρεχόμενων εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών ανά μοναδικό Α.Μ.Κ.Α.,

γ) η μέση αξία (αιτούμενη μη εκκαθαρισμένη δαπάνη προ rebate) ανά κατηγορία εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών,

δ) τα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε κατηγορίας εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών όπως προσδιορίζονται από τις κατηγορίες του άρθρου 1 τη παρούσας,

ε) τα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε πάθησης, όπως εξειδικεύονται από τον κωδικό ICD-10 της νόσου,

στ) η γεωγραφική περιοχή και τα δημογραφικά δεδομένα αυτής και

ζ) ο μήνας του έτους στον οποίο παρέχεται η ιατρική υπηρεσία. Με βάση τις ανωτέρω παραμέτρους καθορίζεται μηνιαίος μεσοσταθμικός δείκτης εξομάλυνσης (Μ.Δ.Ε.), ο οποίος προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό του ετήσιου μέσου όρου πλήθους εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. επί τη μέση αξία εξέτασης προ rebate ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών του έτους 2023 και αποτυπώνεται με τον κάτωθι μαθηματικό τύπο:

Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. x M.O. αξίας εξέτασης (σε ευρώ) = Μ.Δ.Ε. (σε ευρώ)

Οι πίνακες με τους Μ.Δ.Ε. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών και με τους Μ.Ο. αξίας εξέτασης (σε ευρώ) ανά Α.Μ.Κ.Α. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών αποτυπώνονται στο Παράρτημα Α. Στις τιμές των παραπάνω πινάκων έχει εφαρμοστεί εξομάλυνση ακραίων τιμών όπου υπήρχε απόκλιση μεγαλύτερη του 15% από το μέσο όρο των τιμών όλων των Περιφερειακών Ενοτήτων.

Για τις υποκατηγορίες Ε2β Μαστογραφίες, Ε4α CTs και Ε4β MRI, όπου η τιμή αποζημίωσης εξαρτάται από τον εξοπλισμό του συμβεβλημένου παρόχου, καθορίζεται πίνακας με Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. ανά περιφερειακή ενότητα. Ο Μ.Δ.Ε. (σε ευρώ) θα υπολογίζεται συστημικά ανά συμβεβλημένο πάροχο, λαμβάνοντας υπόψη τον Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. της Περιφερειακής Ενότητας και την αξία εξέτασης (σε ευρώ) για τον συγκεκριμένο συμβεβλημένο πάροχο στην τρέχουσα υποβολή και αποτυπώνεται με τον κάτωθι μαθηματικό τύπο:

Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. (ανά περιφερειακή ενότητα και υποκατηγορία εξετάσεων) x M.O. αξίας εξέτασης υποκατηγορίας εξετάσεων και υποβολής (σε ευρώ) = Μ.Δ.Ε. υποκατηγορίας εξετάσεων και υποβολής (σε ευρώ)Συγκεκριμένα για τις κατηγορίες Ε4α CTs και Ε4β MRI, καθορίζεται διακριτός δείκτης για τους ογκολογικούς ασθενείς, καθώς υπάρχει αντικειμενική ανάγκη για διενέργεια περισσότερων εξετάσεων. Για τον προσδιορισμό των διαγνωστικών εξετάσεων που εκτελούνται σε καρκινοπαθείς θα γίνεται χρήση της διάγνωσης ICD-10 με κωδικούς από C00 έως C97 (Κακοήθη νεοπλάσματα). Περαιτέρω ως μέγιστος δείκτης ανά υποκατηγορία, περιφερειακή ενότητα και ομάδα διαγνώσεων, ορίζεται ο δείκτης που προκύπτει από τα δεδομένα της Αττικής.

Οι πίνακες με τους Μ.Δ.Ε. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών και με τους Μ.Ο. εξετάσεων ανά Α.Μ.Κ.Α. ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών αποτυπώνονται στην Υπουργική Απόφαση.

Εφαρμογή του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης

Κατά τη μηνιαία υποβολή δαπάνης εκάστοτε συμβεβλημένου παρόχου υπολογίζεται πριν την εφαρμογή του rebate το γινόμενο του πλήθους μοναδικών Α.Μ.Κ.Α. που περιλαμβάνονται στην υποβολή με βάση τα εκτελεσμένα παραπεμπτικά ανά κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/ παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών επί του Μ.Δ.Ε. (σε ευρώ) της κατηγορίας. Η υπέρβαση της αιτούμενης δαπάνης έναντι του ανωτέρω γινομένου δεν αποζημιώνεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Ετήσια Αναπροσαρμογή

Κάθε επόμενο έτος ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. υπολογίζει εκ νέου τους μεσοσταθμικούς δείκτες εξομάλυνσης ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/ παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών. Εφόσον κάποιοι εξ αυτών αποκλίνουν κατά ±10% σε σχέση με τα υφιστάμενα, τότε γίνεται αντίστοιχη τροποποίηση των Πινάκων των Παραρτημάτων, μετά από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.