Αφήστε τους ασθενείς να θεραπεύσουν την υγεία

Let patients heal healthcare

H ΕΣΔΥ-Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας δημοσίευσε το περασμένο μήνα τη Μελέτη με θέμα«Ανάπτυξη και Χρηματοδότηση της Ασφάλισης Υγείας» . Ηδη έγραψα ένα πρώτο άρθρο με σκέψεις μου μόλις τη διάβασα, και εδώ επισημαίνω μερικά στοιχεία της μελετης

Μετά τα όσα διαρρέουν από την άνοιξη σχετικά με τις επερχόμενες και συμφωνημένες από το Μάρτη, νέες περικοπές στη χρηματοδότηση της υγείας και των εισοδημάτων και τον προβλεφθέντα αλλά μη προληφθέντα οικονομικό εκτροχιασμό του ΕΟΠΥΥ, ήθελα να ενημερωθώ για τις προτάσεις για την ασφάλιση υγείας.

Συνοπτικά, η μελέτη της ΕΣΔΥ αναλύει το πρόχειρο και σαθρό καθεστώς δημιουργίας, οργάνωσης και χρηματοδότησης του ΕΟΠΥΥ και κάνει προτάσεις για το πώς μπορεί να αναδιοργανωθεί και να κρατηθεί στη ζωή για να μην καταρρεύσει άμεσα και μαζί του η κοινωνική ασφάλιση υγείας.

Για όσους τυχόν δεν το γνωρίζουν, αναφέρω ότι το ΚΕΠΕ και η ΕΣΔΥ είναι βασικά συμβουλευτικά όργανα, του Υπουργείου Οικονομίας και του Υπουργείου Υγείας αντίστοιχα, δηλ. τα όργανα που προτείνουν και σχεδιάζουν τις πολιτικές υγείας και τον προϋπολογισμό τους, που εφαρμόζει το Υπουργείο Υγείας.  Άρα το τι προτείνουν έχει πολύ μεγάλη σημασία για τα11.351.000[1] ασφαλισμένους πολίτες, διότι θα επηρεάσουν άμεσα και για πολλά χρόνια το επίπεδο ασφαλιστικών παροχών υγείας

Για το λόγο αυτό συνιστώ τη μελέτη της από όλους τους ασφαλισμένους στον ΕΟΠΥΥ, όλους τους πολίτες και ιδιαίτερα από τους ασθενείς που ανήκουν στις χρόνιες παθήσεις, [CL1]“ διότι είναι η ομάδα πληθυσμού για την οποία οι επιπτώσεις θα είναι οδυνηρές. Η μελέτη της θα δώσει μια εικόνα των οξυτάτων προβλημάτων της κοινωνικής ασφάλισης υγείας, του πως αντιμετωπίζονται σήμερα μέσα στην οικονομική κρίση που σαρώνει τα πάντα στη χώρα, των ολεθρίων λαθών πού έγιναν και κυρίως για να αποτελέσει επιτέλους το έναυσμα για την έναρξη διαλόγου των ασφαλισμένων αλλά κυρίως των ασθενών και των οργανώσεων τους, με τους φορείς σχεδιασμού & υλοποίησης πολιτικών και ασφάλισης υγείας.

Ιδιαίτερα σημαντική θα ήταν η συμβολή των νέων, όσων είναι σήμερα 25-35 ετών, δηλ. όσων θα επηρεασθεί περισσότερο από τώρα και στο εξής η ζωή τους, στο σχολιασμό της μελέτης για το πώς οραματίζονται τον ΕΟΠΥΥ, ως πάροχο κοινωνικής ασφάλισης υγείας, ποια θα πρέπει να είναι η δομή του, οι υπηρεσίες που προσφέρει και ποιες θα μπορούσαν να είναι οι πηγές χρηματοδότησης του. Η μελέτη [CL2] λοιπόν και ο σχολιασμός της από τους πολίτες και τις οργανώσεις τους είναι καθήκον και υποχρέωση όλων. Αν η ανάγνωση όλης της μελέτης φαίνεται δύσκολη σε μερικούς, σε κάθε κεφάλαιο υπάρχει περίληψη που διευκολύνει.

Αξίζει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα προτεινόμενα μέτρα έχουν μεσο-μακροπρόθεσμο ορίζοντα και δεν είναι άμεσα εφαρμόσιμα, διότι απαιτείται να προηγηθούν άλλες ενέργειες και να υπάρξει η σχετική πολιτική βούληση. Τα προτεινόμενα μέτρα αφορούν την αναδιοργάνωση του οργανισμού και τις συμπληρωματικές πηγές χρηματοδότησης του με έλεγχο του κόστους και η συγκράτηση της δαπάνης.

Στηρίζονται δε στις εξής τέσσερις αναγκαίες, κατά τους μελετητές, προϋποθέσεις:

1. επαναπροσδιορισμό της ασφαλιστικής δέσμης (ασφαλιστικών παροχών υγείας) με κριτήριο την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα (που βασίζεται στην τεκμηριωμένη ιατρική–[CL3] ΕΒΜ evidence based medicine)
2. εισαγωγή κλειστών (μετά από διαπραγμάτευση) προϋπολογισμών (νοσοκομείων, που βασίζονται στην εφαρμογή ΚΕΝ=κλειστό ενοποιημένο νοσήλειο)
3. εγκαθίδρυση πλαισίου εσωτερικού ανταγωνισμού (μεταξύ γιατρών, πολυιατρείων, νοσοκομείων)
4. προώθηση συστήματος προοπτικής χρηματοδότησης (όχι απολογιστικά βάσει δαπανών όπως γίνεται μέχρι τώρα, αλλά κατόπιν προσυμφωνημένου προϋπολογισμού, βασισμένου στα ΚΕΝ, πέραν του οποίου δεν θα υπάρχει αποζημίωση).

Οι ανωτέρω προϋποθέσεις είναι προφανές ότι αποσκοπούν κυρίως στη μείωση της ασφαλιστικής δαπάνης υγείας και την εισαγωγή ρυθμίσεωνgatekeeping, που θα αποτρέπουν τους πολίτες από την προσφυγή σε εξειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες. Αυτό θα επιτευχθεί είτε με μείωση ή περιορισμό των σημερινών ασφαλιστικών παροχών υγείας, είτε με τις προτεινόμενες οικονομικές επιβαρύνσεις, ή με την επιβολή των κλειστών νοσηλείων που αναπόφευκτα οδηγούν σε συμπληρωματική ιδιωτική δαπάνη νοσηλείας, όπως το είδαμε ήδη να συμβαίνει στο σύντομο διάστημα που εφαρμόστηκαν…

Το σημαντικό είναι ότι η μελέτη προτείνει έμμεσα και άμεσα νέες επιβαρύνσεις των χρηστών των υπηρεσιών υγείας,[CL4]  που θα βαρύνουν υπέρμετρα τους χρονίως πάσχοντες. Οι επιβαρύνσεις θα προκύψουν από την αναθεώρηση των ασφαλιστικών παροχών υγείας με περιορισμό και αλλαγές τους, και κυρίως με πρόσθετα οικονομικά βάρη, λόγω της προτεινομένης μεγαλύτερης/ευρύτερης συμμετοχής στο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης και της εφαρμογής της μερικής εξαίρεσης κάλυψης (δηλ. ορισμένο ετήσιο ποσόν το οποίο θα καλύπτουν εξ ιδίων οι ασφαλισμένοι πρίν αρχίσει η ασφαλιστική κάλυψη, όπως συμβαίνει στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας).

Οσο για  τη μείωση των εργοδοτικών εισφορών κατά 5%, όπως ήδη αναγγέλθηκε, δεν χρειάζεται σοφία για να γίνει αντιληπτό ότι θα μειώσει σημαντικά τα ήδη εξαιρετικά μειωμένα λόγω ανεργίας, μειώσεως αποδοχών και εισφοροδιαφυγής έσοδα των ασφαλιστικών ταμείων. Το λεπτό σημείο είναι πως θα αναπληρώσουν τα ταμεία το 5%? Θα υπάρξει αύξηση των κρατήσεων των ασφαλισμένων? Για το θέμα αυτό μέχρι στιγμής τηρείται σιγή ιχθύος…

Οσο για τη κρατική χρηματοδότηση του τομέα υγείας από 0,6% κατέβηκε στο 0,4% και έκτοτε αγνοείται που θα σταματήσει, ενώ αυτές τις μέρες οι προμηθευτές νοσοκομειακού υλικού και τροφοδοσίας δήλωσαν ότι σταματούν τις παραδόσεις, διότι δεν έχουν εξοφληθεί οφειλόμενα σε αυτούς.

Το τι σημαίνουν όλα τα ανωτέρω για τη δημόσια υγεία φαίνεται/ότι δεν απασχολεί τους μελετητές,

• όταν ήδη το μεγαλύτερο ποσοστό του 1.200.000 ανέργων είναι χωρίς ασφάλιση διότι έχει λήξει η περίοδος κάλυψής τους στα δυόμισυ χρόνια της κρίσης
• όταν η νοσηρότητα αυξάνει (καρδιαγγειακά, καρκίνος, ψυχικές νόσοι, αυτοκτονίες, κ.ά.),
• όταν το ποσοστό του πληθυσμού άνω των 60 ετών αυξάνει,
• όταν η ανεργία αυξάνεται συνεχώς, και 54% των νέων είναι άνεργοι
• όταν επιβάλλεται εξοντωτική περικοπή εισοδημάτων και φορολογία στο τμήμα του πληθυσμού που καταβάλλει κανονικά τους φόρους του,
• όταν οι συντάξεις δεν εξασφαλίζουν πλέον την επιβίωση
• όταν το να ασθενήσει κάποιος σήμερα δεν είναι απλά μια δύσκολη περίοδος της ζωής του, δεν έχει να ασχοληθεί μόνον με την υγεία του, είναι κυριολεκτικά κοινωνική & οικονομική καταστροφή.

Σημειωτέον ότι η μελέτη δεν κάνει καμμία[CL5]  διάκριση μεταξύ

• ασφαλισμένων που εντάχθηκαν στη ασφάλιση υγείας, κυρίως στο ΙΚΑ, χωρίς να έχουν καταβάλει ασφαλιστικές εισφορές,
• ανέργων που εξάντλησαν το χρονικό όριο ασφαλιστικής κάλυψης και βρίσκονται ανασφάλιστοι
• συνταξιούχων και εργαζομένων 50 και πλέον ετών που έχουν καταβάλει κανονικά τις ασφαλιστικές τους εισφορές
• νέων 18-30 ετών, ανασφάλιστων ή  αναζητούντων πρώτη εργασία

[CL6] που δεν είναι δίκαιο να επιβαρυνθούν το ίδιο από τα σχεδιαζόμενα μέτρα, παρά τα αορίστως αναφερόμενα στη μελέτη περί κοινωνικής δικαιοσύνης στην εφαρμογή των μέτρων.

Η μελέτη αναφέρει επίσης την ενσωμάτωση των πολυιατρείων στον ΕΟΠΥΥ, αλλά δεν γίνεται αναφορά στο πώς θα αποζημιωθεί το ΙΚΑ (δηλ. οι ασφαλισμένοι του) για τη μεταβίβαση στον ΕΟΠΥΥ των εγκαταστάσεων, εξοπλισμών και τεχνογνωσίας του.

 Διαπιστώσεις της μελέτης

Για γρήγορη ενημέρωση παραθέτω μερικά σημεία από την ανάλυση της παρούσας κατάστασης του ΕΟΠΥΥ:

-   αριθμός άμεσα & έμμεσα ασφαλισμένων ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με προσωρινές εκτιμήσεις 2011 του Υπ. Υγείας  11.351.000 εκ τών οποίων 6.381 άμεσα ασφαλισμένοι

-   οι αρχικές εκτιμήσεις  προϋπολογισμού εσόδων ΕΟΠΥΥ για το 2012 ήταν άνω των 8δισ. ευρώ που έχουν ήδη καταρριφθεί με αποτέλεσμα υστέρηση άνω των 2,5εκατ. ευρώ (λόγω μείωσης κρατικής επιχορήγησης, αυξανόμενης μείωσης των αφαλιστικών εισφορών λόγω ανεργίας & μείωσης αποδοχών), ενώ το χρέος μαζί με εκείνο των ενταγμένων ταμείων υπερβαίνει τα 3,6 δις €.

-   «διαπιστώνεται σημαντική διοικητική και οργανωτική ανεπάρκεια» του οργανισμού λόγω κακού αρχικού σχεδιασμού[CL7]

-    η αύξηση κατά 28% των εισαγωγών στα δημόσια νοσοκομεία το 2011 κατά τη μελέτη οφείλεται στη «μη διασφάλιση κινήτρων στους γιατρούς (πού) λειτουργεί ως εμπόδιο σύναψης συμβάσεων με τον οργανισμό, γεγονός το οποίο οδηγεί σε περιορισμό της προσφοράς υπηρεσιών και συνεπώς σε ανικανοποίητη ζήτηση (unmet demand)» που μετακινήθηκε προς τα νοσοκομεία

-   η ιδιωτική δαπάνη για υπηρεσίες υγείας μειώθηκε κατά 12%, ενώ  η μείωση στην«πρωτοβάθμια περίθαλψη έχει προσεγγίσει το 30% και αναμένεται να υπερβεί το 50% στην προσεχή περίοδο».

-  στη μελέτη επιβεβαιώνεται η διαπραγματευτική αδυναμία του ΕΟΠΥΥ με το ιατροτεχνολογικό κατεστημένο διότι  «η πλευρά της προσφοράς παραμένει επικυρίαρχη και μή ελέγξιμη»

-   η μείωση της δαπάνης υγείας «αναμένεται να προκαλέσει μετακύλιση του κόστους  στα νοικοκυριά[i] και δεδομένου ότι δεν έχουν αναπτυχθεί πολιτικές βελτίωσης της αποδοτικότητας (των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης) εκτιμάται ότι μεσοπρόθεσμα ωθεί σε μια διαδικασία αποασφάλισης και δραματικής μείωσης των παροχών.»

-   η μόνη πολιτική που εφαρμόζεται είναι «η περιστολή της (δημόσιας) δαπάνης για την υγεία»

-   αναδεικνύονται τα προβλήματα λειτουργίας και διοίκησης των δημόσιων νοσοκομείων

-   «το ύψος της αναγκαίας και επείγουσας κρατικής χρηματοδότησης  παραμένει αδιευκρίνιστο»μέχρι οριστικοποίησης των επικείμενων νέων μέτρων

Μέτρα αναδιοργάνωσης του ΕΟΠΥΥ

Στη μελέτη προτείνονται μέτρα για την αναδιοργάνωση του οργανισμού σε νέα βάση. Τα μέτρα αυτά στοχεύουν στη μετατροπή από τη σημερινή μορφή του ΕΟΠΥΥ ως ταμείου εσόδων/πληρωμών σε πλήρη ιατροασφαλιστικό οργανισμό με όλα όσα αυτό συνεπάγεται δηλ. πλήρη χρηματοδοτική αυτοδυναμία και έλεγχο δαπανών υγείας, δημιουργία ιατρικής υπηρεσίας που θα σχεδιάζει τις ασφαλιστικές παροχές υγείας, δημιουργία υπηρεσίας ελέγχου της αποτελεσματικότητας και του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών και προϊόντων.

Τα ανωτέρω έχουν πολύ μεγάλη σημασία για τους ασφαλισμένους, ιδιαίτερα για όσους είναι +55 ετών και με υπαλληλική σχέση εργασίας, διότι έχουν ήδη καταβάλλει επί δεκαετίες ασφαλιστικές εισφορές και φόρο εισοδήματος, σήμερα δε βλέπουν να αλλάζει άρδην το υποχρεωτικό καθεστώς ασφάλισης υγείας στο οποίο είχαν υπαχθεί αλλά και ο προγραμματισμός της ζωής τους.

Ταυτόχρονα, οι επιδιωκόμενες αλλαγές θα επιφέρουν αλλαγή του κοινωνικού χαρακτήρα του εθνικού συστήματος υγείας (παρά τις όποιες στρεβλώσεις και ανεπάρκειες του) πρός ένα αμερικανικού(?) τύπου σύστημα όπου λαμβάνεις τις παροχές υγείας που μπορείς να πληρώσεις και όχι εκείνες που έχεις ανάγκη. Παρεμβάσεις όμως του τύπου αυτού στο ασφαλιστικό σύστημα υγείας θα διευρύνουν τις ανισότητες στη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας για μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού ιδιαίτερα σε συνθήκες οικονομικής κρίσης.

Η μελέτη δεν προβλέπει τι θα συμβεί σε όσους όντας ανασφάλιστοι λόγω ανεργίας ή άλλων λόγων, με καθόλου ή με πολύ χαμηλά εισοδήματα, δεν θα μπορούν να ανταποκριθούν στις νέες απαιτήσεις για πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. [CL8] Γίνεται βέβαια κάποια αόριστη αναφορά στο ότι τα μέτρα αυτά θα επιβληθούν με κοινωνικά κριτήρια….

Οι προτάσεις της μελέτης είναι οι εξής

• Για την ανακοπή της προσφυγής στα δημόσια νοσοκομεία και την μείωση των εισαγωγών, που έχει πολύ μεγάλο κόστος, προτείνεται να αναπτυχθεί η ΠΦΥ-πρωτοβάθμια φροντίδα υγεία βασικών ειδικοτήτων[CL9]  σε συνδυασμό με την ημερήσια νοσηλεία ή την οικιακή νοσηλεία. Ομως το αναφερόμενο κόστος των +2.000 ευρώ νοσοκομειακής φροντίδας έναντι των 31ευρώ της ΠΦΥ, προκαλεί μεν εντύπωση, δεν διευκρινίζεται δε άν αφορά ιατρικές υπηρεσίες στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων ή νοσηλεία.
• «Συγκρότηση ιατρικής υπηρεσίας», [CL10] που σήμερα δεν έχει ο ΕΟΠΥΥ, για τον προσδιορισμό των προτεραιοτήτων υγειονομικής περίθαλψης, των διαδικασιών  κλινικής διαχείρισης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της υγειονομικής περίθαλψης. Η έλλειψη ιατρικής υπηρεσίας που θα καθορίζει τις ασφαλιστικές παροχές υγείας, το είδος, την ποσότητα, την τιμή δηλώνει την προχειρότητα και την έλλειψη στρατηγικής με την οποία δημιουργήθηκε ο ΕΟΠΥΥ, αφού έτσι δεν έχει ισχυρή διαπραγματευτική ικανότητα
• «Συγκρότηση υπηρεσίας ασφαλιστικής ελεγκτικής ιατρικής» για γενικευμένο έλεγχο και αξιολόγηση των κλινικών πρακτικών για την αποτελεσματικότητά τους, την αποδοτικότητα και την ισότητα. «Η παντελής έλλειψη ελέγχου και αξιολόγησης είναι ένας απο τους παράγοντες που επέτρεψαν τη διόγκωση, την επικυριαρχία και κυρίως την άρνηση ελέγχου εκ μέρους του ιατρο-τεχνολογικού κατεστημένου».[CL11]
• Προτείνεται η μεταφορά του συνόλου των υγειονομικών πόρων (δηλ. κρατικής χρηματοδότησης δημοσίων νοσοκομείων, πολυιατρείων και κλάδου υγείας των ασφαλιστικών ταμείων) στον ΕΟΠΥΥ “για την κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού και η εισαγωγή τεχνικών εσωτερικού ανταγωνισμού εντός κλειστών προϋπολογισμών”. Είναι όμως, σήμερα και στο αμέσως προσεχές μέλλον, ο ΕΟΠΥΥ σε θέση να ανταποκριθεί στη κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού; Προφανώς όχι θα πούν όσοι χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες του και γενικά το δημόσιο σύστημα υγείας, παρά τα όσα διατείνονται όσοι απλά συντάσσουν μελέτες γι αυτές.
• Επακόλουθο του ανωτέρω μέτρου είναι η ένταξή στον ΕΟΠΥΥ «των δημόσιων κέντρων υγείας και πολυιατρείων και η αποζημίωσή τους στο πλαίσιο κλειστών προϋπολογισμών». Δεν υπάρχει πρόβλεψη για το άν θα υπάρξει περίοδος μεταβατική για την εκπαίδευση του προσωπικού στη διαχείριση κλειστων προϋπολογισμών αλλά και για την ομαλή μετάβαση σε νέο σύστημα, αλλά και πως θα αντιμετωπισθούν εκτακτα έξοδα μη προβλεπόμενα στο κλειστό προϋπολογισμό.
• Αποζημίωση των νοσοκομείων βάσει «της προοπτικής αποζημίωσης» με βάση τα ΚΕΝ και όχι βάσει του νοσηλείου(κλειστού-ανοικτού). Η Ελληνική εκδοχή των ΚΕΝ όμως ωθεί «πρόςυψηλότερη τιμολόγηση και επιλεκτική χρήση στα νοσοκομεία και στις κλινικές και συνεπώς σε μείζονα βλάβη της ασφάλισης υγείας». Παράδειγμα η αρθροπλαστική που άν θυμάμαι καλά τα ΚΕΝ την όριζαν στις 6.500 ευρώ ενώ οι υπηρεσίες του ΙΚΑ περίπου στο 1/3, υποχρεώνοντας το ταμείο να πληρώνει υπέρογκα ποσά αποζημίωσης.

Πολλά από τα μέτρα που προτείνει η μελέτη έχουν διαρρεύσει μεμονωμένα φέτος στα ΜΜΕ, και έτυχαν αυστηρής κριτικής.  Μέσα στο καλοκαίρι, διέρρευσε ότι οι επιστήμονες του ΚΕΠΕ, πρότειναν πλαφόν της ασφάλισης υγείας τα 1.500 ευρώ ετησίως ανά ασφαλισμένο. [CL12] Ας σημειωθεί ότι ένας των συντακτών της μελέτης ΚΕΠΕ είπε σε δημοσιογράφο της «Κ» ότι  ο ίδιος δεν ασπάζεται μεν το εν λόγω πλαφόν, αλλά το Υπουργείο Οικονομίας ζήτησε από το ΚΕΠΕ προτάσεις βιωσιμότητας του ΕΟΠΥΥ, και στο πλαίσιο αυτό το πλαφόν είναι ένα από τα προτεινόμενα μέτρα….

Οι συνεχείς απεργίες, όλων όσων μέχρι τώρα κέρδιζαν πλουσιοπάροχα επειδή το επέτρεπε το ισχύον καθεστώς, πότε γιατρών, πότε φαρμακοποιών ή φαρμακοβιομηχάνων, που αρνούνται πλέον παραδόσεις προϊόντων επί πιστώσει, πότε όλοι μαζί, και έχουν παραλύσει το σύστημα υγείας, έχουν πλέον εξαντλήσει τα όρια ανοχής των πολιτών, παρά τα τυχόν δικαιολογημένα αίτια των απεργιών και των ενεργειών τους.

Δεν εξαιρούνται βέβαια οι πολιτικές ηγεσίες του ΥΥΚΑ και οι διορισμένες διοικήσεις των ασφαλιστικών ταμείων που τα τελευταία 30 χρόνια φρόντισαν κυρίως για τη δική τους πολιτική επιβίωση και αδιαφόρησαν για το που βαδίζει το εθνικό σύστημα υγείας και η βιωσιμότητα των ασφαλιστικών ταμείων.

epatientgr.wordpress.com