Επιστολή της Ένωσης Γενικής Ιατρικής προς ΕΟΠΥΥ

Αθήνα, 14/12/2014

Προς

Πρόεδρο ΕΟΠΥΥ κ. Κοντό

Αντιπρόεδρο ΕΟΠΥΥ κ. Μπραβάκο

Κοινοποίηση 

Υπουργό Υγείας Μ. Βορίδη

Αξιότιμοι κύριοι, 

Έκπληξη και δυσαρέσκεια μας προκάλεσε η γνωστοποίηση της κλήσης σε παροχή γραπτών εξηγήσεων από τον Αντιπρόεδρο του ΕΟΠΥΥ, της συναδέλφου Γενικής Ιατρού Α.Χ. από την Δωδεκάνησο (Α.Π. Οικ.35224/ 8-10-2014), με κύριο διαπιστωμένο παράπτωμα την «αναγραφή φαρμάκων εκτός ειδικότητας, χωρίς να υπάρχει ένδειξη ιατρού ειδικότητας (Π4)» και που σχεδόν αποκλειστικά αφορούσαν φαρμακευτικά σκευάσματα που χορηγήθηκαν σε ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Θεωρούμε, βασισμένοι σε ακράδαντα επιστημονικά στοιχεία, που αμέσως θα σας παραθέσουμε, πως ο Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός είναι απόλυτα αρμόδιος ιατρός για τη διαχείριση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας. 

Αποτελεί η ΧΑΠ αντικείμενο εκπαίδευσης στη Γενική Ιατρική; 

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί μια από τις συχνότερες χρόνιες παθήσεις και μια σημαντική πρόκληση για τη δημόσια υγεία, που είναι δυνατόν τόσο να προληφθεί, όσο και να θεραπευτεί. Η ΧΑΠ είναι ένα κύριο αίτιο χρόνιας νοσηρότητας και θνησιμότητας (4η αιτία θανάτων παγκόσμια), πολλοί άνθρωποι πάσχουν από τη νόσο για πολλά χρόνια και τελικά πεθαίνουν πρόωρα από αυτή και τις επιπλοκές της. Στα αντικείμενα της εκπαίδευσης στη Γενική Ιατρική είναι η διαχείριση των συνήθων χρόνιων νοσημάτων στη κοινότητα και η ΧΑΠ σαφέστατα είναι ένα από αυτά. Ο πρόσφατος άλλωστε ιδρυτικός νόμος του Π.Ε.Δ.Υ. ΝΟΜΟΣ ΥΠ’ ΑΡΙΘ. 4238 «Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και λοιπές διατάξεις» επιχειρεί να θέσει το Γενικό Ιατρό θεμέλιο στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και ορίζει πως «οι Οικογενειακοί Ιατροί παρέχουν δέσμη υπηρεσιών υγείας η οποία περιλαμβάνει τη διαχείριση των πλέον συχνών χρόνιων νοσημάτων και καταστάσεων στην κοινότητα, των μειζόνων παραγόντων κινδύνου και των υπηρεσιών φροντίδας υγείας και αποκατάστασης, και εξασφαλίζει το συντονισμό και τη διασύνδεση με άλλους ειδικούς ιατρούς του Τοπικού Δικτύου κατά περίπτωση, καθώς και με τα Νοσοκομεία Αναφοράς. Καθήκοντα Οικογενειακού Ιατρού μπορούν να ασκούν όλοι οι ιατροί με τίτλο ειδικότητας Γενικής Ιατρικής, Παθολογίας και Παιδιατρικής». 

Με βάση τα παραπάνω, στις απαιτούμενες γνώσεις και δεξιότητες, που οφείλει να αποκτήσει ο ειδικευόμενος κατά την εξειδίκευση του στη Γενική Ιατρική, αλλά και στις οποίες αυτός αξιολογείται στις εξετάσεις της ειδικότητας, στα Πεδία Κλινικής Ιατρικής περιλαμβάνονται τα αναπνευστικά νοσήματα και στις Κλινικο-Διαγνωστικές Δεξιότητες η διενέργεια Σπιρομέτρησης (με Φορητή Συσκευή) και η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της (βάση του Log Book- Βιβλιάριου Εκπαίδευσης Ειδικευόμενου, http://www.elegeia.gr/ekpaideysi/stin-eidikotita) 

Ποιος ο ρόλος του Γενικού Ιατρού στη διαχείριση της ΧΑΠ; Η ανάπτυξη της ΧΑΠ είναι αργή και ύπουλη και τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται μόνο αφού έχει προηγηθεί μια σημαντική έκπτωση της λειτουργίας των πνευμόνων, συχνά της τάξης του 50-60%. Οι ασθενείς με ΧΑΠ συχνά εμφανίζονται πολύ αργά στο γιατρό, καθώς αποδέχονται το βήχα και την ήπια δύσπνοια ως ένα φυσιολογικό επακόλουθο του καπνίσματος ή επειδή δεν θέλουν να τους πει κάποιος πως πρέπει να σταματήσουν το κάπνισμα. Η ΧΑΠ υποδιαγιγνώσκεται παγκοσμίως και υπολογίζεται πως 25-50% των ασθενών με κλινικά σημαντική νόσο δεν έχουν ανιχνευθεί. Σύμφωνα με τον GOLD Spirometry Guide (2010 Update) «οι Γενικοί/ Οικογενειακοί Γιατροί είναι στην πλεονεκτική θέση να ανιχνεύσουν τη ΧΑΠ στα πρώιμα στάδια της και πραγματοποιώντας σπιρομέτρηση να επιβεβαιώσουν τη διάγνωσηΕίναι σημαντικό εδώ να αναφερθεί ότι σε σπιρομετρικό έλεγχο που πραγματοποιήθηκε σε δομές Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) στην Ελλάδα, ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών με ΧΑΠ ( 65%) δε γνώριζαν ότι πάσχουν από τη νόσο, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μη λαμβάνουν θεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου. Το γεγονός αυτό έχει σημαντικές οικονομικές επιπτώσεις αφού η έναρξη της θεραπείας σε προχωρημένα στάδια της νόσου, αφενός αυξάνει το κόστος αντιμετώπισης της νόσου (το μέσο κόστος ανά περιστατικό ασθενή με σοβαρή παρόξυνση στην Ελλάδα υπολογίστηκε στα 1.711€11) και αφετέρου έχει υψηλό κοινωνικό κόστος, δεδομένου ότι το 2.9% των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ που θα νοσηλευτεί στο νοσοκομείο λόγω παρόξυνσης θα πεθάνει εντός 3 μηνών. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, καθίσταται σαφές ότι η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση της νόσου είναι βαρύνουσας σημασίας για την ΠΦΥ στην Ελλάδα. 

Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί το σημαντικότερο τρόπο για να επιβραδυνθεί η πορεία της νόσου και είναι περισσότερο ευεργετική στα πρώιμα στάδια της ΧΑΠ. Το περιβάλλον της ΠΦΥ αποτελεί το κατάλληλο πεδίο δράσης για την προώθηση δράσεων διακοπής καπνίσματος και ο Γενικός Γιατρός ο κατάλληλος φορέας (διερεύνηση καπνιστικής συνήθειας, προσφορά βοήθειας- συμβουλευτική, φαρμακοθεραπεία κλπ). 

Παράλληλα η ΧΑΠ συχνά συνυπάρχει με άλλα χρόνια νοσήματα= συνοσηρότητες- καρδιαγγειακά νοσήματα, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, που δυνατόν να έχουν σημαντική επίδραση στην πρόγνωση του ασθενούς. Κάποιες από τις συνοσηρότητες εμφανίζονται ανεξάρτητα, ενώ άλλες έχουν αιτιολογική συσχέτιση. Η διαχείριση του ασθενούς με ΧΑΠ πρέπει να περιλαμβάνει την αναγνώριση και την αντιμετώπιση των συνοσηροτήτων και οι γιατροί της ΠΦΥ είναι αυτοί που είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι για να αντιμετωπίσουν ολιστικά τις ανάγκες του ασθενούς με ΧΑΠ. 

Πότε πρέπει να παραπέμπει ο Γενικός Ιατρός τους ασθενείς με ΧΑΠ σε ειδικό Πνευμονολόγο σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες; 

Στα πλαίσια του πρόσφατα περατωμένου έργου, χρηματοδοτημένου από την Ευρωπαϊκή Ένωση, «Ανάπτυξη 13 Κατευθυνήριων Οδηγιών Γενικής Ιατρικής για τη διαχείριση των πιο συχνών νοσημάτων και καταστάσεων υγείας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» με επιστημονικό υπεύθυνο τον κ. Χρήστο Λιονή, Καθηγητή Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας του Πανεπιστημίου Κρήτης, αναπτύχθηκαν και «Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διαχείριση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας στην ΠΦΥ». Συντονίστρια της ομάδας ανασκόπησης ήταν η Γενική Ιατρός κ. Ιωάννα Τσιλιγιάννη, που παράλληλα είναι η Board Director του Παγκόσμιου Δικτύου για τα Αναπνευστικά Νοσήματα στην ΠΦΥ (IPCRG, International Primary Care Respiratory Group) και η Πρόεδρος του Παγκόσμιου Συνεδρίου που διοργανώθηκε από το IPCRG στην Αθήνα τον Ιούνιο του 2014. Στη σύνθεση της ομάδας ομοφωνίας περιλαμβάνονταν δυο εκπρόσωποι της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ΕΠΕ), μέλη της Ομάδας ΧΑΠ της ΕΠΕ, οι Πνευμονολόγοι κ.κ. Χειλάς και Μιχαηλίδης. Οι οδηγίες διερευνούν ανάμεσα στα άλλα και το πότε θα πρέπει να παραπέμπεται ο ασθενής με ΧΑΠ σε εξειδικευμένο ιατρό- πνευμονολόγο και συστήνουν «να γίνεται παραπομπή των ασθενών με ΧΑΠ σε εξειδικευμένο ιατρό ανεξαρτήτως του σταδίου της νόσου, όταν υπάρχει κλινική ένδειξη (διαγνωστική αβεβαιότητα, ταχύτερη έκπτωση του FEV1, αξιολόγηση ανάγκης έναρξης οξυγονοθεραπείας, έναρξη συμπτωμάτων σε ασθενείς κάτω των 40 ετών ή οικογενειακό ιστορικό ανεπάρκειας άλφα 1-αντιθρυψίνης κ.ά. ) Σύσταση 39». Στην περεταίρω ανάλυση της σύστασης αναφέρεται πως «η γνώμη ειδικού μπορεί να είναι χρήσιμη σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου. Παραπομπή του ασθενή μπορεί να γίνει για τη διάγνωση της νόσου, τον αποκλεισμό άλλης παθολογίας, τον καθησυχασμό του ασθενή, την ενίσχυση της προσπάθειας διακοπής καπνίσματος, τη βελτιστοποίηση του θεραπευτικού σχήματος ή την εκτίμηση της ανάγκης πιο πολύπλοκων και δαπανηρών θεραπειών σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρού σταδίου ΧΑΠ» 

Η σύσταση αυτή είναι σε απόλυτη συμφωνία με το διατυπωμένο από το 2004 consensus της κοινής ομάδας εργασίας των American Thoracic Society και European Respiratory Society για τη διάγνωση και τη θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ (Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932–946) «η παραπομπή ασθενών με ΧΑΠ σε ειδικό πνευμονολόγο συστήνεται σε ασθενείς με τα ακόλουθα: έναρξη της νόσου σε ηλικία κάτω των 40 ετών, συχνές παροξύνσεις (2 ή περισσότερες το έτος) παρά την επαρκή θεραπευτική αγωγή, ταχέως επιδεινούμενη πορεία νόσου (πτώση στο FEV1, προοδευτική δύσπνοια, ελαττωμένη ανοχή σε άσκηση, ακούσια απώλεια βάρους, σοβαρή ΧΑΠ (FEV1< 50% προβλεπόμενου) παρά την κατάλληλη αγωγή, ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση ΧΑΠ, και σε αντίστοιχη εξειδικευμένη φροντίδα επί εμφάνισης συνοσηροτήτων (οστεοπόρωσης, καρδιακής ανεπάρκειας, βρογχιεκτασιών, καρκίνου πνεύμονος)» 

Συμπερασματικά η διαχείριση της ΧΑΠ σε μεγάλο βαθμό πραγματοποιείται στην ΠΦΥ! 

Μπορούν και/ ή πρέπει οι Γενικοί Γιατροί να διενεργούν Σπιρομετρήσεις; 

Μεγάλη συζήτηση υπάρχει στη χώρα μας για το αν πρέπει οι Γενικοί/ Οικογενειακοί Γιατροί να εκτελούν σπιρομετρήσεις. Σύμφωνα με τη βίβλο της ΧΑΠ- τις αναθεωρημένες το 2014 οδηγίες της GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, «η σπιρομέτρηση, είναι εφικτή με καλές ποιοτικά μετρήσεις σε κάθε είδους δομή υπηρεσιών υγείας και θα πρέπει να είναι προσβάσιμη σε όλους τους επαγγελματίες υγείας που φροντίζουν ασθενείς με ΧΑΠ». 

Η διάγνωση της ΧΑΠ είναι κλινική διάγνωση, που πρέπει να βασίζεται στη προσεκτική λήψη ιστορικού, στην παρουσία συμπτωμάτων και στην διαπίστωση της απόφραξης των αεραγωγών. Οι διεθνείς οδηγίες GOLD της ΧΑΠ καθώς και οι κατά τόπους εθνικές οδηγίες συστήνουν τη «σπιρομέτρηση ως το gold standard για την ακριβή και με επαναληψιμότητα, μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας». Στοιχεία δείχνουν πως όταν η διάγνωση της ΧΑΠ επιβεβαιώνεται με σπιρομέτρηση, οι γιατροί ξεκινούν περισσότερο κατάλληλες αγωγές. 

Σύμφωνα με το GOLD Spirometry Guide- 2010 Update (http://www.goldcopd.org/other-resources-gold-spirometry-guide.html), «παρόλο που η χρήση του σπιρόμετρου στην ΠΦΥ αυξάνεται παγκόσμια, σε μερικές χώρες η χρήση τους είναι ακόμα φτωχή. Στις χώρες που η σπιρομέτρηση χρησιμοποιείται ευρύτερα στην ΠΦΥ υπάρχουν ανησυχίες για την τεχνική ικανότητα των επαγγελματιών της ΠΦΥ να πραγματοποιούν τη σπιρομέτρηση και να ερμηνεύουν τα αποτελέσματα. Πολλοί από τους γιατρούς, τις νοσηλεύτριες και τους άλλους επαγγελματίες υγείας στην ΠΦΥ είχαν περιορισμένη τυπική εκπαίδευση στη σπιρομέτρηση. Αρκετά πιστοποιημένα προγράμματα εκπαίδευσης στη σπιρομέτρηση εμφανίζονται, αλλά αυτά δυνατόν να είναι χρονοβόρα και δαπανηρά. Πολλοί γιατροί ΠΦΥ εμφανίζονται αναποφάσιστοι στο να αγοράσουν ένα σπιρόμετρο, λόγων αμφιβολιών τους για τη σωστή πραγματοποίηση και ερμηνεία της σπιρομέτρησης. Παρόλα αυτά επιδημιολογικά στοιχεία συνηγορούν πως τόσο η καθυστερημένη διάγνωση, όσο και η υποδιάγνωση της ΧΑΠ είναι συχνές- προβλήματα που η πιο ευρεία χρήση της σπιρομέτρησης θα βοηθούσε να αντιμετωπιστούν. 

Υπάρχει λοιπόν μια σημαντική ανάγκη να 

· ενθαρρυνθεί η χρήση της σπιρομέτρησης στην ΠΦΥ

· γίνει κατανοητή η σημασία της σπιρομέτρησης στη διαχείριση της ΧΑΠ

· δοθούν πληροφορίες για το πώς πραγματοποιείται σωστά η σπιρομέτρηση

· γίνει κατανοητή η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της σπιρομέτρησης»

Στον οδηγό αυτό δίνονται και συστάσεις για το πότε πρέπει να παραπέμπονται οι ασθενείς από τους ιατρούς της ΠΦΥ, που εκτελούν τον αρχικό σπιρομετρικό έλεγχο, για περεταίρω έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας τους. «Πολλοί γιατροί δεν έχουν το χρόνο να πραγματοποιούν οι ίδιοι τη σπιρομέτρηση και η νοσηλεύτρια- βοηθός τους δυνατόν να αναλαμβάνει τη διενέργεια της. Κάποιες μελέτες δείχνουν πως η πρακτική αυτή δυνατόν να οδηγεί σε ανώτερα αποτελέσματα. Όταν η σπιρομέτρηση είναι ανώμαλη, άλλα όχι διαγνωστική ή αν η δοκιμασία δεν εμφανίζει επαναληψημότητα, είναι προτιμότερο οι ασθενείς να παραπέμπονται σε ειδικό ιατρό ή ειδικό εργαστήριο, για βέλτιστη απόδοση και ερμηνεία της σπιρομέτρησης. Μια περιοριστικού ή μια μικτού αποφρακτικού- περιοριστικού τύπου διαταραχή σχεδόν πάντα απαιτεί έναν πιο πλήρη έλεγχο πνευμονικής λειτουργίας πριν τεθεί η τελική διάγνωση».

Πρέπει να γίνει καθολική συνείδηση πως ο Γενικός/ Οικογενειακός Γιατρός είναι ο γιατρός που έχει εξειδικευτεί στη διαχείριση των συνήθων χρόνιων νοσημάτων, πάντα σε αγαστή συνεργασία με τους αντίστοιχους ειδικούς, όταν συντρέχει λόγος. Η ιδιότητα του αυτή, στην σύγχρονη εποχή της γήρανσης του πληθυσμού και της πολύ, συν- νοσηρότητας, έχει αναγάγει τον Γενικό/ Οικογενειακό Γιατρό σε θεμέλιο λίθο όλων των συστημάτων υγείας, καθώς επιτυγχάνει καλύτερα αποτελέσματα υγείας με ταυτόχρονα χαμηλότερες δαπάνες. Για αυτό και η εισαγωγή του θεσμού του οικογενειακού γιατρού αποτελεί πρωταρχική κυβερνητική πολιτική στην τρέχουσα αναμόρφωση του συστήματος υγείας. 

Σας καλούμε να λάβετε σοβαρά υπόψη τα ανωτέρω και να ανακαλέσετε τις καταγγελίες σας. 

Για το Δ.Σ. 

Ο Πρόεδρος               Ο Γενικός Γραμματέας

Ανάργυρος Μαριόλης  Ευάγγελος Φραγκούλης