Τα 24 εκατομμύρια των διαγνωστικών και η ποιότητα της Διοίκησης

Πέμπτη 4 Φεβρουαρίου 2016

Γράφει για το HealthReport.gr o Ευάγγελος Κατσίκης, Αντιπρόεδρος ΠΑΣΙΔΙΚ

Εξ’ αφορμής της απαντήσεως του Αναπληρωτή Υπουργού Υγείας κ. Παύλου Πολάκη σε ερώτηση του κ. Αδώνιδος Γεωργιάδη σχετικά με τα 24 εκατομμύρια Ευρώ που ενώ χορηγήθηκαν στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προκειμένου να καταβληθούν στους παρόχους υπηρεσιών παρακλινικών εξετάσεων, μπορούμε να εξάγουμε κάποια συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα του Κράτους.

Και αυτό γιατί, το αλαλούμ που έχει προκληθεί δείχνει πως το πρόβλημα της Χώρας μας (και της Υγείας κατ’ επέκταση) δεν είναι αμιγώς οικονομικό. Η περίπτωση αυτή είναι ο ορισμός του «λεφτά υπάρχουν» καθώς και του «δεν βαριέσαι».

Η αλήθεια είναι ότι μετά από πολλές συναντήσεις, πιέσεις και διαμαρτυρίες (κυρίως του ΠΑΣΙΔΙΚ) προς την τότε ηγεσία του Υπουργείου Υγείας (και συγκεκριμένα στον κ. Βορίδη) αναγνωρίστηκε και εμπράκτως από το Υπουργείο, ότι ο προϋπολογισμός του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για παρακλινικές εξετάσεις είναι εξαιρετικά υποτιμημένος (ως προς τις πραγματικές ανάγκες) και ότι τα ποσά επιστροφών που αναζητούσε ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ.από τους παρόχους, τους ανάγκαζαν να καταγράφουν οργανικές ζημιές που απειλούσαν (και απειλούν) την βιωσιμότητά τους.

Αυτό έγινε σαφές όταν εκδόθηκαν τα πρώτα σημειώματα claw back και rebateέτους 2013, με την τότε πολιτική ηγεσία να τρομάζει από το ποσοστό επιστροφών.

Ταυτόχρονα προέκυψε η αναδιοργάνωση του συστήματος πρώην πολυϊατρείων του ΙΚΑ (μονάδων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) με την κατάργησή τους και την δημιουργία του ΠΕΔΥ, κάτι που όμως είχε ως αποτέλεσμα να οδηγηθούν όλοι οι εξυπηρετούμενοι μέχρι τότε από τις δομές αυτές στους ιδιώτες παρόχους.

Στο θέμα των ιατρικών επισκέψεων αυτό το πρόβλημα λύθηκε με την αύξηση του πλαφόν εξεταζόμενων με αντίστοιχη καταβολή της αμοιβής τους. Όμως στιςπαρακλινικές εξετάσεις αύξηση του αριθμού των ασφαλισμένων που εξυπηρετούνταν από τους ιδιώτες παρόχους σήμαινε αυτομάτως μεγαλύτερες ζημιές γι’ αυτούς λόγω της αύξησης του claw back.

Εν τούτοις, οι πάροχοι δεν σταμάτησαν να δέχονται τους ασφαλισμένους δείχνοντας την κοινωνική τους ευαισθησία. Θα πρέπει να θυμηθούμε ότι εάν σταματούσαν τότε οι ιδιώτες πάροχοι (όπως πολλοί στον κλάδο από απελπισία απαιτούσαν) να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τότε αυτόματα θα κατέρρεαν και οι δημόσιες νοσοκομειακές δομές που είχαν απομείνει λόγω του μεγάλου αριθμού των ασθενών.

Μετά από συζητήσεις, πιέσεις, παραστάσεις και οικονομικές αναλύσεις προς τοΥπουργείο Υγείας και τα στελέχη του, ο τότε Υπουργός κ. Βορίδης αναγνωρίζοντας την ζημία που είχε προκληθεί από τον ανεπαρκή σχεδιασμό και εκτέλεση (σε βάθος χρόνου και όχι περιστασιακά) δεσμεύτηκε να αναζητήσει κάποιο ποσό από το πλεόνασμα που είχε προκύψει έτσι ώστε να αποζημιωθούν οι πάροχοι εξαιτίας αυτής της αυξημένης ζήτησης.

Εν τέλει μετά από ενδοκυβερνητικές διαβουλεύσεις βρέθηκαν τα περίφημα 24 εκατομμύρια Ευρώ. Το ποσό αυτό δεν ήταν αντιπροσωπευτικό της αύξησης της ζήτησης αλλά αυτό είχε «καταφέρει» να εξασφαλίσει όπως διαμήνυσε.

Επιπλέον, είχε δεσμευτεί, ο τότε υπουργός, να μεταφερθεί (το κονδύλι αυτό) στους παρόχους της Αττικής, προκειμένου να καλύψει την αυξημένη ζήτηση από ασφαλισμένους που έρχονται από την επαρχία και εκτελούν στην Αθήνα τις εξετάσειςπου έχουν «γραφτεί» στον τόπο κατοικίας τους, γεγονός που δεν είχε συνυπολογιστεί σωστά κατά την κατάρτιση της Υπουργικής Αποφάσεως με τα ανώτατα όρια δαπάνης ανά νομό (πλαφόν).

Το κονδύλι, όντως μεταφέρθηκε στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., εντάχθηκε στο προϋπολογισμό του με την 19η Τροποποίηση Προϋπολογισμού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. οικονομικού έτους 2014 και προστέθηκαν στον ΚΑΕ εσόδων 0121.00 «Έσοδα από Κρατική Επιχορήγηση» € 24.000.000,00, με ισόποση αύξηση του ΚΑΕ εξόδων 0671.01 «Διαγνωστικά Κέντρα».

Η Υπουργική Απόφαση όμως, που όριζε το πλαφόν ανά νομό και βασιζόταν στοπρο της αυξήσεως (κλειστό) προϋπολογισμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν τροποποιήθηκε, με αποτέλεσμα να υπάρξει αναντιστοιχία μεταξύ προϋπολογισμού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και όρια δαπανών με τον πρώτο να προβλέπει περισσότερα κονδύλια από ότι κατένειμε ηΥπουργική Απόφαση.

Η διοικητική αυτή ανεπάρκεια όμως αποκαλύφθηκε σε όλο της το μεγαλείο όταν (και τότε έγινε ευρύτερα αντιληπτό το τι είχε συμβεί) οι πάροχοι της Αττικής έλαβαν σημειώματα claw back και rebate για το έτος 2014, στα οποία το πλαφόν τους (βάση του οποίου είχε υπολογιστεί το ποσό claw back) ήταν μικρότερο από αυτό που τους είχε γνωστοποιηθεί παλαιότερα (και είχε συνυπολογίσει τα 24 εκατομμύρια Ευρώ).

Έκτοτε τα 24 εκατομμύρια Ευρώ αναζητούνται. Ανεπιβεβαίωτες πληροφορίες ανέφεραν ότι κατά την διάρκεια της καλοκαιρινής διαπραγμάτευσης του 2015, διοχετεύθηκαν στα δημόσια νοσοκομεία. Κάτι τέτοιο βεβαίως θα ήταν παράνομο και θα επέσυρε ποινικές ευθύνες (οι οποίες αναζητούνται και εξ’ αφορμής μηνυτήριας αναφοράς της ΠΕΙΚ η οποία εκκρεμεί στην εισαγγελία πρωτοδικών Αθηνών).

Οι διαβεβαιώσεις ότι θα διορθωθεί το «λάθος» πολλές. Το θέμα ανέκυψε και με αντίστοιχες επερωτήσεις στην Βουλή και συντηρήθηκε μέχρι σήμερα.

Στους παρόχους έχουν ήδη γίνει παρακρατήσεις ωσάν τα 24 εκατομμύρια Ευρώνα μην υπήρξαν ποτέ, ενώ ο ακριβής τρόπος ένταξης τους (εάν και εφόσον τηρηθούν οι δεσμεύσεις) είναι προβληματικός καθώς έχουν ήδη εκδοθεί τα σημειώματα επιστροφών, οι ισολογισμοί έχουν συνταχθεί βάση των σημειωμάτων, ενώ εκκρεμούν προσφυγές ενώπιον των διοικητικών δικαστηρίων, τις οποίες ο κ. Υπουργός δικαιώνει με την απάντησή του! Εν ολίγοις, χωρίς λόγο δημιουργήθηκε ηαπόλυτη θύελλα!

Η απάντηση του κ. Πολάκη στην επερώτηση έχει όμως και ειδικό ενδιαφέρον. Αναφέρει ο αν. Υπουργός ότι «…δεν υπήρξε και καμιά ιδιαίτερη ενόχληση από τις υπηρεσίες και προς την ηγεσία του Υπουργείου, ότι ξέρεις υπάρχει και αυτό το ποσό και πρέπει να δοθεί κ.λπ., αλλά θα διορθωθεί…».

Ξεχνά ερώτηση γι’ αυτό το θέμα στην Βουλή (στην οποία ο Υπουργός Υγείας δεν απάντησε λόγω των καλοκαιρινών εκλογών και την διάλυσή της) αλλά και το μεαριθμό πρωτοκόλλου 30493/ 10.8.2015 έγγραφο του Προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προς τον ΙΣΑ, το οποίο κοινοποιήθηκε στον τότε Υπουργό Υγείας κ. Κουρουπλή.

Φαίνεται ότι με κάθε αλλαγή υπουργού το κράτος περιέρχεται σε κατάσταση λήθηςκαι θα πρέπει να ξεκινήσει από την αρχή! Κανείς δεν το θύμισε στον κ. Πολάκη;Βεβαίως υπάρχει ένα ζήτημα εν προκειμένω εάν ο κ. Υπουργός ήθελε να το θυμηθεί, αφού μέχρι σήμερα αγνοεί επιδεικτικά τον κλάδο αρνούμενος έστω και εθιμοτυπικές συναντήσεις!

Τα 24 εκατομμύρια ευρώ του 2014, είναι για τον κλάδο, σταγόνα στον ωκεανό των claw back και rebate την οποία όμως περιμένουν ανυπόμονα οι διψασμένοι, γιαρευστότητα, πάροχοι.

Η διαχείριση του ζητήματος δείχνει το επίπεδο της Διοίκησης στην χώρα μας και αποκαλύπτει την πηγή των προβλημάτων μας. Υπάρχουν πολλά κέντρα αποφάσεων τα οποία δεν συντονίζονται μεταξύ τους. Δεν «μιλάνε» όλοι την ίδια γλώσσα.

Δεν ασχολούνται με δεδομένα και αριθμούς. Αντίθετα λαμβάνονται αποφάσεις χωρίς προηγούμενη επεξεργασία αγνοώντας τους ίδιους τους νόμους. Χαρακτηριστικό είναι ότι τα σημειώματα επιστροφών εκδίδονται (από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) μετά την προθεσμία για σύνταξη ισολογισμών από τις εταιρείες.

Αποτέλεσμα είναι να αναγκάζονται (οι πάροχοι) να τροποποιούν τις ήδηδημοσιευμένες οικονομικές τους καταστάσεις με αντίστοιχο κόστος. Ούτε σκέψη βεβαίως για επιχειρηματικό προγραμματισμό!

Σε άλλες χώρες που αντιμετώπισαν οικονομικά προβλήματα ουδείς διανοήθηκε να επιβάλει μέτρα «επιστροφών» αναδρομικά όπως εν προκειμένω συμβαίνει στην Ελλάδα συστηματικά.

Μάλιστα, κατά το Σύνταγμα, η αναδρομικότητα των διοικητικών αποφάσεων αποτελεί εξαίρεση του κανόνα που επιτρέπεται μόνο σε εξαιρετικές περιστάσεις, θα πρέπει να αιτιολογείται από λόγους δημοσίου συμφέροντος και να μη προσβάλλει τηναρχή της αναλογικότητας.

Στην Τσεχία, για παράδειγμα, ως απάντηση στην οικονομική κρίση των ετών 2009 -2013 ελήφθησαν αντίστοιχα μέτρα με τα οποία ο πάροχος θα αποζημιώνονταν μέχρι ενός ορίου (ανώτατο πλαφόν βασισμένο σε ιστορικά στοιχεία). Παρ’ όλα αυτά, ουδέποτε εφαρμόστηκε αναδρομικά, ενώ οι αντίστοιχες διοικητικές αποφάσεις (πλαφόν) κατέπεσαν σε αρκετές περιπτώσεις στο εκεί Συνταγματικό Δικαστήριο το οποίο έκρινε ότι παραβιάζεται το περιουσιακό δικαίωμα των παρόχων που υποχρεώνονταν να παρέχουν υπηρεσίες με οικονομική ζημία.

Αντίστοιχη νομολογία είχε αναπτύξει και το Ελληνικό Συμβούλιο της Επικρατείας(πχ. αποφάσεις ΣτΕ 3619/2008, 671, 672/2002, 3551/2005, 3633/2004, 368/1989) πριν ανατραπεί εσχάτως (ΣτΕ 3564/2015) και προκύψει μια ιδιόμορφη ανεκτικότητα στην παραβίαση σαφών (μέχρι πρότινος) Συνταγματικών δικαιωμάτων με την μορφή προάσπισης του υπέρτερου «δημοσίου συμφέροντος».

Το πρόβλημα που αναδεικνύει η διαχείριση του ζητήματος των 24 εκατομμυρίων ευρώ είναι ότι η Διοίκηση δεν είναι ικανή να διαχειριστεί ακόμα και «ευχάριστα» προβλήματα. Η αύξηση του προϋπολογισμού του Οργανισμού, είναι ένα τέτοιο. Δεν αφορά δύσκολες αποφάσεις περικοπών.

Εν τούτοις και αυτό κατέληξε ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα για το οποίο θα πρέπει να δαπανηθούν πολλές εργατοώρες. Εργατοώρες που θα μπορούσαν να δαπανηθούν εποικοδομητικά. Για παράδειγμα, στην Ολλανδία έχει αναπτυχθεί ένα πρωτοποριακό σύστημα ομαδοποιημένων πληρωμών (Bundled payments) για την αντιμετώπιση τουδιαβήτη τύπου β’, το οποίο εξασφαλίζει αποτελεσματική αντιμετώπιση του ασθενούς και έλεγχο του κόστους.

Στον υπόλοιπο κόσμο ασχολούνται με αρχές δημιουργίας υπεραξίας αναφορικά με την κατανομή των δαπανών υγείας (Michael E. Porter and Thomas H. Lee: The Strategy That Will Fix Health Care). Η Υγεία βρίσκεται στην αιχμή αυτού που ονομάζεται διασπαστική καινοτομία (disruptive innovation).

Στην χώρα μας δημιουργήσαμε ένα μονοψώνιο το οποίο αντί να βελτιώσει τηνλειτουργία του συστήματος έχει καταστεί δυνάστης των παρόχων λόγω έλλειψης σχεδιασμού και διαρκών παρεμβάσεων του Υπουργείου Υγείας στο οποίο όμως αντίστοιχα λείπει το «μεγάλο σχέδιο» (εννοούμε ρεαλιστικό σχέδιο, διότι ακούμε κατά καιρούς διάφορα δημιουργίας δημοσίων υποδομών ΠΦΥ σαν να βρισκόμαστε στην Σαουδική Αραβία των πετροδολαρίων και όχι στην Ελλάδα των μνημονίων!).

Σύμφωνα με την θεωρία ένα μονοψώνιο δημιουργεί ισχυρή διαπραγματευτική δύναμη έναντι των προμηθευτών υγείας η οποία, δια μέσω πάντοτε διαπραγματεύσεων, οδηγεί στον έλεγχο του κόστους για τον Ασφαλιστικό Οργανισμό, κάτι, που έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ασφαλιστικής δαπάνης σε συνδυασμό με την κοινωνική αποδοτικότητα (M. Pauly: “Market Power Monopsony and Health Insurance Markets” Journal of Economic Literature 1986).

Στην χώρα μας ο Οργανισμός έχει αναλωθεί σε αντιμετώπιση καθημερινών προβλημάτων, χωρίς μακρόπνοο σχεδιασμό. Δεν έχει σκοπό, δεν έχει όραμα και δεν έχει τα μέσα για να εμπνεύσει.

Οι δυσκολίες κατ’ αυτόν τον τρόπο φαίνονται ανυπέρβλητες με αποτέλεσμα όλοι να ζουν για το σήμερα χωρίς να σχεδιάζουν το μέλλον. Και αυτό είναι κακό για εμάς, τους κατοίκους αυτού του τόπου τόσο παρόχους όσο και ασφαλισμένους.

Εδώ 24 εκατομμύρια ευρώ (που έχουν) δεν μπορούν να καταβάλλουν….

Ευάγγελος Κατσίκης,

Αντιπρόεδρος Πανελλήνιου Συνδέσμου Ιατρικών Διαγνωστικών Κέντρων (ΠΑΣΙΔΙΚ)