ΠΟΣΙΠΥ: Διευκρινήσεις για το clawback 1 & 2 από τον Ιατρό Βιοπαθολόγο Γενικό Γραμματέα της ΠΟ.ΣΙ.ΠΥ κύριο Σπύρο Κραμποβίτη.

Αθήνα, 16 09 2024

Θέμα: Διευκρινήσεις για το clawback 1 & 2

Με το άρθρο αυτό θα προσπαθήσουμε να δώσουμε διευκρινιστικές εξηγήσεις που αφορούν την εφαρμογή του Ν. 5107/24 και της αντίστοιχης ΥΑ (ΦΕΚ 4503Β/24) για τα λεγόμενα CLAW BACK 1 & 2, υπό μορφή ερωταπαντήσεων και σχολίων.

Κατ’ αρχήν υπάρχει ο Νόμος 4172 / 2013 όπου με το άρθρο 100 καθιέρωσε το οριζόντιο Claw back.

Ο σημερινός Νόμος 5107 / 2024 έρχεται να τροποποιήσει το άρθρο 100 του παραπάνω Νόμου προσπαθώντας να εξομαλύνει την οριζοντιότητα του Claw back με το εξής σκεπτικό:

Nα περιορίσει το φαινόμενο της αναγραφής από την μια πλευρά και της αποδοχής από την άλλη, παραπεμπτικών με πολλές και ακριβές εξετάσεις κατά τρόπο συστηματικό και οργανωμένο.

Αυτά λοιπόν τα εργαστήρια έρχεται να επιβαρύνει το Claw back 1, μειώνοντας έτσι την αρχική υπέρβαση της δαπάνης η οποία είναι αυτή που θα επιστραφεί και θα επιμεριστεί οριζόντια σε όλα τα εργαστήρια (Claw back 2).

Ας δούμε στην πράξη πως εφαρμόζεται αυτή η ιδέα με τον Ν. 5107.

Κατ’ αρχήν με κάποιο στατιστικό αλγόριθμο (ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών , τον αριθμό των εξετάσεων και την αξία των εξετάσεων), βγαίνει ανά νομό και ανά κατηγορία εξετάσεων (βιολογικά υλικά, υπέρηχοι, CT, MRI κλπ), ένας Μέσος Όρος δαπάνης εξετάσεων ανά Ασθενή ανά Μήνα.

Και μάλιστα χωρίς να λαμβάνεται υπ’ όψιν, πόσα παραπεμπτικά καταθέτει ο ασθενής ή πόσες φορές έχει επισκεφθεί το εργαστήριο μέσα στον μήνα (μοναδικός ΑΜΚΑ).

Δηλαδή αν ένας ασθενής έχει επισκεφθεί το εργαστήριο 5 φορές μέσα στον μήνα και έχει φέρει 15 παραπεμπτικά, αυτός λογίζεται σαν ένας ασθενής με δαπάνη το σύνολο των 15 παραπεμπτικών.

Αυτόν τον Μέσο Όρο τον ονομάζουν μηνιαίο Μεσοσταθμικό Δείκτη Εξομάλυνσης ή ΜΔΕ.

Επομένως αυτός ο μηνιαίος Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης ή ΜΔΕ, δεν είναι τίποτα άλλο, παρά ένας Μέσος Όρος κατανάλωσης εξετάσεων σε ευρώ, ανά Ασθενή , Ανά Νομό και ανά Μήνα.

Προσοχή: Αυτός ο Μέσος Όρος ή Δείκτης Εξομάλυνσης ΔΕΝ είναι ένα οικονομικό όριο που το βάζει ο ΕΟΠΥΥ ανάλογα με τον κλειστό Προϋπολογισμό του, ή κάποιο Πλαφόν πέραν του οποίου δεν θα υπάρχει Claw back.

Είναι απλά η Μέση Αιτούμενη Δαπάνη από τα εργαστήρια που καταγράφεται συγκεκριμένη χρονική περίοδο, δηλαδή το 2023 ανά Νομό.

Έρχεται τώρα ο ΕΟΠΥΥ και τι σου λέει;

Όταν κατά την μηνιαία υποβολή σου, ο Μέσος Όρος αξίας των εξετάσεων ανά Ασθενή σου, υπερβαίνει αυτόν τον Μέσο Όρο ή ΜΔΕ που έχω υπολογίσει εγώ στην περιοχή σου, τότε αυτή την υπερβάλλουσα δαπάνη θα σου την περικόψω αμέσως κατά την Υποβολή = Claw back 1.

Δηλαδή εγώ ο ΕΟΠΥΥ θα σου αποδέχομαι ως υποβαλλόμενη δαπάνη κάθε μήνα ποσά έως: (Αριθμός μοναδικών ασθενών Χ ΜΔΕ) €.

Το υπερβάλλον ποσό, εάν υπάρχει, θα στο περικόπτω κατά την υποβολή σου.

Η Υπέρβαση που θα περισσεύει μετά την αφαίρεση του Claw back 1, θα κατανέμεται οριζόντια σε όλους, ως Claw back 2 σύμφωνα με τον αρχικό Νόμο 4172 / 2013 του Claw back.

Πρακτικά πως αυτό εφαρμόζεται; Παραδείγματα:

Πχ στην Αττική που ο ΜΔΕ είναι 50 €:

1 ο. Παράδειγμα:

Το Εργαστήριο Α υποβάλει δαπάνη για τον μήνα Σεπτέμβριο 2024, 10 000 € τα οποία αντιστοιχούν σε 250 μοναδικούς Ασθενείς (δηλαδή ασχέτως με το πόσες φορές έχει έρθει ο κάθε ασθενής ή πόσα παραπεμπτικά έχει φέρει…).

Κατά την υποβολή, ο ΕΟΠΥΥ θα δεχτεί ως υποβαλλόμενη δαπάνη: 250 ασθενείς Χ 50 € ΜΔΕ = έως 12 500 € > Υποβολή 10 000 €

Άρα δεν μπαίνει στην διαδικασία της άμεσης περικοπής του Claw back 1 κατά την υποβολή της δαπάνης του Σεπτεμβρίου. Δηλαδή Claw back 1 = 0 €

Όμως από κει και πέρα η υποβολή του, θα υποστεί το οριζόντιο Claw back (Claw back 2) το οποίο θα προκύψει μετά από την αφαίρεση του rebate που του αναλογεί και την αφαίρεση του 1 – 3 €.

Εδώ ο Μέσος Όρος δαπάνης ανά ασθενή του εργαστηρίου είναι = 10 000 / 250 = 40 € ανά ασθενή < από τον ΜΔΕ των 50 €, και γι’ αυτόν τον λόγο δεν υφίσταται την αρχική περικοπή claw back 1.

2 ο . Παράδειγμα

Το Εργαστήριο Β υποβάλει δαπάνη για τον μήνα Σεπτέμβριο 2024, 20 000 € τα οποία αντιστοιχούν σε 250 Ασθενείς (ασχέτως με το πόσες φορές έχει έρθει ο καθένας ή πόσα παραπεμπτικά έχει φέρει…).

Κατά την υποβολή, ο ΕΟΠΥΥ θα δεχτεί ως υποβαλλόμενη δαπάνη: 250 ασθενείς Χ 50 € ΜΔΕ = έως 12 500 € < Υποβολή 20 000 κατά 7500 € τα οποία και θα περικόψει κατά την υποβολή (claw back 1).

Άρα μπαίνει στην διαδικασία της άμεσης περικοπής του Claw back 1 κατά την υποβολή της δαπάνης του Σεπτεμβρίου.

Όμως από κει και πέρα η υποβολή του, θα υποστεί και το οριζόντιο Claw back (Claw back 2) το οποίο θα προκύψει μετά από την αφαίρεση του Claw back 1 την οποία έχει ήδη υποστεί κατά την υποβολή, του rebate που του αναλογεί, και την αφαίρεση του 1 – 3 €.

Εδώ ο Μέσος Όρος δαπάνης ανά ασθενή του εργαστηρίου είναι = 20 000 / 250 = 80 € ανά ασθενή > από τον ΜΔΕ των 50 €, και γι’ αυτόν τον λόγο θα υποστεί την αρχική περικοπή claw back 1.

.

Επομένως γεννώνται τα εξής ερωτήματα:

1) Ποιος ωφελείται από αυτόν τον Νόμο;

Ωφελούνται αυτοί που τηρούν μια ορθή πρακτική στον τρόπο δουλειάς τους.

Επιβαρύνονται αυτοί που με τον Α ή τον Β τρόπο μαζεύουν «φουσκωμένα» παραπεμπτικά.

Πάντως σε μετρήσεις που έχω κάνει σε γνωστά μου «κλασσικά», «κοινά» εργαστήρια στην Αττική, ο μέσος όρος τους κυμαίνεται σαφώς κάτω των 50 €.

Και αυτό είναι λογικό διότι με τον τρόπο που υπολογίζεται ο Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης ή ΜΔΕ, συμπεριλαμβάνει και τα εργαστήρια με τα ισχνά παραπεμπτικά και τα εργαστήρια με τα φουσκωμένα παραπεμπτικά.

Άρα ο Μέσος Όρος όλων αυτών (ο ΜΔΕ) που βγαίνει, θα είναι λίγο – πολύ πιο πάνω από τον Μέσο Όρο των «ισχνών», εργαστηρίων που είναι κατά κύριο λόγο τα μικρομεσαία.

2) Ναι αλλά εξακολουθεί να υπάρχει και το Claw back 2 το οποίο το τρώμε πάλι όλοι οριζόντια.

Σωστά… αλλά ενώ πρώτα υπήρχε μια υπέρβαση Χ η οποία μοιράζονταν οριζόντια σε όλους, … τώρα αυτή η υπέρβαση είναι μειωμένη κατά το Claw back 1, το οποίο επιβαρύνονται αποκλειστικά αυτοί που καταθέτουν τα «φουσκωμένα» παραπεμπτικά και οι οποίοι επίσης συμμετέχουν και στο Claw back 2.

Άρα το οριζόντιο Claw back 2 που το μοιράζονται όλοι θα είναι σαφώς μικρότερο, από ότι θα ήταν πριν την εφαρμογή του Νόμου και σαφώς ευνοεί τα μικρομεσαία, αλλά και ίσως μεγάλα εργαστήρια που δεν φουσκώνουν συστηματικά τα παραπεμπτικά τους.

3) Ένα εργαστήριο που κάνει υψηλούς τζίρους, κινδυνεύει περισσότερο σχετικά με ένα εργαστήριο που κάνει χαμηλούς τζίρους;

Καμία σχέση

Εξαρτάται από την επαγγελματική τακτική που ακολουθεί ο καθένας.

Μπορεί ένα εργαστήριο να έχει πχ 5000 άτομα τον μήνα και φυσικά υψηλούς τζίρους, αλλά λόγω της τακτικής του να μη φορτώνεται με βαριά παραπεμπτικά οπότε και δεν θα υφίσταται το Claw back 1, και μπορεί ένα άλλο εργαστήριο με πχ 100 άτομα τον μήνα και φυσικά χαμηλό τζίρο (αλλά όχι αναλογικά χαμηλό), να έχει συνεργασία με κάποιο γιατρό που να το φορτώνει με ακριβά παραπεμπτικά, οπότε ναι, αυτός θα φάει και το Claw back 1 και ας έχει χαμηλό τζίρο.

4) Πως θα βρω τον Μέσο Όρο του εργαστηρίου μου;

Κάθε μήνα στο τέλος και πριν την υποβολή αυτού θα κάνουμε το εξής:

α) Ανάλογα με το πρόγραμμα μηχανοργάνωσης που έχει ο καθένας μας, μετράμε τους ασθενείς που μας έχουν επισκεφθεί τον συγκεκριμένο μήνα, προσέχοντας όμως να υπολογίζουμε σαν έναν ασθενή, αυτούς που μας επισκέφθηκαν περισσότερες φορές μέσα στον μήνα.

β) Βρίσκουμε στο e-dapy, την αρχική δαπάνη που υποβάλουμε αυτόν τον μήνα

γ) Διαιρούμε την υποβαλλόμενη δαπάνη δια των ασθενών που βρήκαμε

Πχ Βρήκαμε 250 μοναδικούς ασθενείς και υποβάλλαμε δαπάνη στο e-dapy, 10 000 €.

Ο Μέσος Όρος γι’ αυτόν τον μήνα είναι: 10 000 / 250 = 40 €.

5) Όταν η αξία ενός παραπεμπτικού υπερβαίνει τον ΜΔΕ, σημαίνει ότι το υπερβάλλον ποσόν του παραπεμπτικού θα περικοπεί;

Όχι. Καμία σχέση

Όλα τα παραπεμπτικά αθροίζονται στο συνολικό ποσό της υποβολής, η οποία (υποβολή) διαιρείται διά του συνολικού αριθμού των (μοναδικών) ασθενών, ώστε να βγει ο Μέσος Όρος της δαπάνης ανά ασθενή του εργαστηρίου ανά μήνα.

Αυτός ο Μέσος Όρος θα συγκριθεί με τον ΜΔΕ (μεσοσταθμικό δείκτη εξομάλυνσης) που ορίζει ο ΕΟΠΥΥ ώστε να γίνει η ανάλογη περικοπή του Claw back 1, μόνο εφ’ όσον ο Μ.Ο. > ΜΔΕ.

Άρα δεν έχει καμία σημασία αν έχεις κάποια ακριβά παραπεμπτικά με αξία παραπεμπτικο μεγαλύτερη του ΜΔΕ, αλλά πόσα από αυτά έχεις και πόσο ακριβά είναι… ώστε τελικά να σου δίνουν ένα Μέσο Όρο δαπάνης ανά ασθενή μεγαλύτερο (και πόσο;) του ΜΔΕ…

6) Με συμφέρει να κρατάω τα φουσκωμένα παραπεμπτικά;

Κατά την άποψή μου αν δεν έχεις κάποια «ιδιαίτερη» συνεργασία, ναι, να μη κάνεις διάκριση , δεν κινδυνεύεις από το Claw back 1 και να τα δέχεσαι όλα.

Αν όμως είσαι από τα εργαστήρια που κάνεις «συνεργασίες» ή έχεις απέναντί σου ειδικότητες (Ενδοκρινολόγοι, Γυναικολόγοι κλπ) που εκ των πραγμάτων εκδίδουν ακριβά παραπεμπτικά, τότε χρειάζεται προσοχή.

Είτε να αποφεύγεις τα πολύ ακριβά παραπεμπτικά ή συνεννοείσαι με τους θεράποντες γιατρούς να γίνουν πιο «συντηρητικοί».

7) Συμφέρει κάποιος να «σπάσει» τα παραπεμπτικά σε πολλά μικρής αξίας; ή να

αυξήσει τις επισκέψεις ενός ασθενούς;

Όχι, διότι έτσι όπως είναι διατυπωμένος ο Νόμος, δεν έχει καμία απολύτως σημασία.

Όπως είπαμε παραπάνω, όσες φορές και να έρθει ο ασθενής, όσα παραπεμπτικά και να φέρει, για τον υπολογισμό του Μέσου Όρου της δαπάνης του, θα υπολογιστεί σαν ένας και μοναδικός ασθενής, η δε αξία των παραπεμπτικών του θα μπει και θα υπολογιστεί μέσα από την ενιαία υποβαλλόμενη δαπάνη

8) Τι πρέπει να προσέχω πιο ειδικά;

Καλό είναι προς το τέλος του μήνα ( μετά τις 20 – 25 ), να κάνουμε έναν έλεγχο στον Μέσο Όρο

μας μέχρι εκείνη την στιγμή και ανάλογα να πράττουμε …

9) Μπορώ σε ένα ακριβό παραπεμπτικό, να ζητώ από τον ασθενή να μου καταβάλλει την διαφορά πέραν του ΜΔΕ;

Κατηγορηματικά και απόλυτα όχι.

Είναι παράνομο και κινδυνεύεις από το να δυσφημιστείς ή να χάσεις τον ασθενή σου, μέχρι να

σου διακόψουν την σύμβαση.

******************************************

Τώρα κάτι άλλο σχετικά με το Ηλεκτρονικό Αποθετήριο

Το Ηλεκτρονικό Αποθετήριο είναι μια διαδικασία όπου το Εργαστήριο θα στέλνει τα

αποτελέσματα των εξετάσεων του ΕΟΠΥΥ που εκτελεί σε μία ηλεκτρονική βάση της ΗΔΙΚΑ,

από όπου θα ενημερώνεται ο Ηλεκτρονικός Φάκελος του ασθενούς.

Από εκεί και πέρα δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο ποιοι θα έχουν πρόσβαση σ’ αυτή την ηλεκτρονική πλατφόρμα της ΗΔΙΚΑ ή στον Ηλεκτρονικό Φάκελο του ασθενούς.

Πέραν από τον ίδιο τον ασθενή, κάποιοι από τους υπαλλήλους του ΕΟΠΥΥ; της ΗΔΙΚΑ; του Υπουργείου Υγείας; άλλων Υπουργείων;, οι γιατροί; όλοι οι γιατροί; διαπιστευμένοι γιατροί;

ασφαλιστικές εταιρίες; εταιρίες γενικά; η αστυνομία; χάκερς;

Πάντως, η γνώση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων των ασθενών δεν έχει καμία σχέση με την χάραξη και τα μέτρα περιστολής των «περιττών» δαπανών ή των δαπανών γενικότερα.

Εν κατακλείδι:

Κατά την άποψή μου πάντα, οι παρεμβάσεις τόσο του 1 – 3 € όσο και του Claw back 1 και 2 είναι ευπρόσδεκτες και ανακουφιστικές, ΟΜΩΣ δεν λύνουν το πρόβλημα, αντίθετα οδηγούν προς την εδραίωση και μονιμοποίηση του Claw back μέσω της λογικής « ότι τι να κάνουμε .. ισχύει σε όλη την Ευρώπη (μέγα Ψεύδος) …μπορούμε μόνο να το ελαφρύνουμε και να το κάνουμε δικαιότερο κλπ ».

Επομένως οι στόχοι του Εργαστηριακού κλάδου πρέπει να παραμείνουν και είναι:

1) Η πλήρης ( ή έστω μερική ) και διά Νόμου κατάργηση του Claw back

1 Α ) Εναλλακτικά η καθιέρωση Ανωτάτου Ορίου (Πλαφόν) πέραν του οποίου το εργαστήριο θα δύναται να μη δέχεται παραπεμπτικά του ΕΟΠΥΥ.

2) Η Κατάργηση του Rebate (ή έστω ένα μικρό ποσοστό όπως είχε συμφωνηθεί με τον ΕΟΠΥΥ στην αρχικά υπογραφείσα σύμβαση με τα Συνδικαλιστικά μας Όργανα το 2012), υπό την αποκλειστική και απαρέγκλιτη προϋπόθεση της μόνιμης και δια Νόμου κατάργησης του Claw back.

3) Επανακοστολόγηση των εξετάσεων με βάση τα πραγματικά κόστη (υπάρχει ήδη μελέτη από το Οικονομικό Πανεπιστήμιο Πειραιώς), ή έστω επαναφορά των τιμών του Κρατικού τιμολογίου του 1991.

4) Περιορισμός στην ασυδοσία ίδρυσης συνεχώς νέων ή παραρτημάτων Εργαστηρίων – Αιμοληπτηρίων - Πρατηρίων εξετάσεων, από … Επενδυτές επιχειρηματίες

Δεν είναι δυνατόν η Πολιτεία να λέει στους εργαστηριακούς γιατρούς ότι: «το 30% από εσάς τα μικρά εργαστήρια θα κλείσετε διότι είστε πολλοί…» και ταυτόχρονα να ευοδώνει την πλήρωση της Χώρας με επιχειρηματικά Πρατήρια εξετάσεων…

Δηλαδή ουσιαστικά πρέπει να τροποποιηθεί δραστικά ο Νόμος για την απελευθέρωση των επαγγελμάτων

5) Τέλος ο Εργαστηριακός κλάδος πρέπει να συμβάλει ουσιαστικά στην διαμόρφωση όρων, συνθηκών και διαδικασιών ως προς την ορθολογιστική και επιστημονικά ορθή παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ μέσω μηχανισμών που θα προκύψουν από την ισόρροπη συνεργασία ιατρικών κλάδων, ασθενών και Πολιτείας,

 Διαγνωστικά πρωτόκολλα

 Θεραπευτικά πρωτόκολλα

 On line έλεγχος

 ΟΤΡ

 Δικλείδες ασφαλείας κατά την αναγραφή εξετάσεων και φαρμάκων

 Κώδικας δεοντολογίας των σχέσεων μεταξύ των υγειονομικών αλλά και μεταξύ

υγειονομικών και ασθενών κατά την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών

 Νομοθέτηση Επιτροπών ελέγχου όλου του κύκλου και όλων των σταδίων παροχής υπηρεσιών υγείας, αποτελούμενη από τους φορείς του υγειονομικού κόσμου, του Υπουργείου Υγείας και του ΕΟΠΥΥ

Σπύρος Κραμποβίτης

Γενικός Γραμματέας της ΠΟΣΙΠΥ