του ΘΑΝΑΣΗ ΛΟΠΑΤΑΤΖΙΔΗ
Ειδικού σε θέματα ασφάλισης υγείας
Τους τελευταίους μήνες έχουν δει το φως της δημοσιότητας αρκετές συγκριτικές μελέτες, που κατατάσσουν την Ελλάδα πρώτη μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ σε κατανάλωση μαγνητικών και αξονικών τομογραφιών και σε αναλογία ιατρών.
Αξίζει να αναφέρουμε ότι η Ελλάδα διαθέτει 4.000 σημεία παροχής διαγνωστικών υπηρεσιών -όσα περίπου και η Γαλλία-, ενώ η Γερμανία μόνο περίπου 400.
Ετσι, είναι αλήθεια ότι στην Ελλάδα της πρωτιάς στην ανεργία των νέων μεταξύ των χωρών της Ευρωζώνης και του υψηλού ρυθμού συρρίκνωσης του βιοτικού επιπέδου που επηρεάζει αρνητικά το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, οι δαπάνες διαγνωστικής φροντίδας εξακολουθούν να είναι αρκετά υψηλές σε σύγκριση με άλλες χώρες (EDMA statistics, Belgium 2010).
Είναι, όμως, και η ποιότητα εξίσου υψηλή; Είναι εφάμιλλη του μεγάλου αριθμού πόρων, υλικών και οικονομικών, που διατίθενται; Η απάντηση δεν είναι μπορεί να δοθεί με ευκολία. ΕΙΝΑΙ ΓΕΓΟΝΟΣ ότι συστηματική αξιολόγηση αποδοτικότητας για το Ελληνικό Σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας δεν έχει διενεργηθεί, παρά το γεγονός ότι πλήθος μελετών συγκρίνουν κόστος και απόδοση διαφόρων παρεμβάσεων, σε πεπερασμένη όμως κλίμακα.
Σε διεθνές επίπεδο, όλα τα συστήματα υγείας, στις προληπτικές ή διαγνωστικές υπηρεσίες που παρέχουν στους κλινικούς ιατρούς και ασθενείς έχουν να αντιμετωπίσουν τη μικρή αλλά σημαντική πιθανότητα ψευδώς θετικού ή ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος.
To ψευδώς θετικό αποτέλεσμα συνεπάγεται ενδείξεις νόσου, ενώ στην πραγματικότητα δεν υπάρχουν, και έχει ως αποτέλεσμα την ανάγκη περαιτέρω διαγνωστικής διερεύνησης, με οικονομικές απώλειες για το σύστημα καιψυχολογικό βάρος για το άτομο και την οικογένειά του.
ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ, το ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα εφησυχάζει ιατρό και ασθενή, με αποτέλεσμα να μεταθέτει αργότερα τη διάγνωση της νόσου, σε πολύ πιο προχωρημένο στάδιο, με ανυπολόγιστες κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις.
Υπάρχουν πολλά διεθνή παραδείγματα που τεκμηριώνουν την αναζήτηση αξιολόγησης ποιότητας.
Οι συντηρητικοί Αγγλοι αναγκάστηκαν να κλείσουν το παιδοκαρδιοχειρουργικό τμήμα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Μπρίστολ, παρατηρώντας ότι οι δείκτες θνησιμότητας έπειτα από χειρουργική επέμβαση ήταν υπερδιπλάσιοι σε σύγκριση με τον μέσο όρο της χώρας.
ΕΤΣΙ, ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΗΚΕ έπειτα από συστημικές αλλαγές (Bristol inquiry) πλαίσιο διαχείρισης και αξιολόγησης των υπηρεσιών, γνωστό ως κλινική διακυβέρνηση. Αντίστοιχα, σε μακρόχρονη μελέτη 14.000 εισαγωγών σε 28 νοσοκομεία στην Αυστραλία (Quality in Australian Health Cares tudy), 16,6%τ ων εισαγωγών τους οφειλόταν σε λάθος διάγνωση ή φαρμακευτική αγωγή και το 51% από αυτές θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί. Πώς, όμως, επηρεάζεται η ποιότητα από το σύστημα αποζημίωσης; Στην Ελλάδα τα επικρατέστερα πρότυπα αποζημίωσης
είναι δύο:
1. Κατά πράξη και περίπτωση (fee for service) που χρησιμοποιείται στις σχέσεις ασφαλιστικών ταμείων (ΕΟΠΥΥ) και δημόσιων και ιδιωτικών παρόχων και στα προγράμματα ομαδικής ασφάλισης (ιδιωτική ασφάλιση εργαζομένων επιχειρήσεων).
2. Η κατά κεφαλή αποζημίωση (capitation), που συνήθως εφαρμόζεται στις σχέσεις ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών και ιδιωτών παρόχων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Κύριο χαρακτηριστικό της κατά-πράξη και περίπτωση αποζημίωσης είναι η μετακύλιση του οικονομικού κινδύνου στον πληρωτή (ασφαλιστικό ταμείο ή ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία) χωρίς ουσιώδη δυνατότητα ελέγχου της ποιότητας υπηρεσιών του παρόχου. Πάντως, με τη δυνατότητα ορισμού ποσοστού συνασφάλισης (δηλαδή συμμετοχής του ασφαλισμένου στο κόστος, π.χ. 15% σήμερα στον ΕΟΠΥΥ) είναι δυνατή η μερική συγκράτηση της δαπάνης.
Πρέπει να αναγνωριστεί ότι πρόσφατα υπήρξε σημαντική βελτίωση ως προς διασφάλιση της ποιότητας εξοπλισμών και άρα υπηρεσιών, μέσου της μεθοδολογίας αποζημίωσης των παρόχων από τον ΕΟΠΥΥ. Ano το ισοπεδωτικό «ίδια τιμή για όλους τους παρόχους», ανεξαρτήτως της προτίμησης τους από τους ασθενείς, οδηγηθήκαμε στο επαχθές σι προτιμητέοι πάροχοι από τους ασθενείς να αποζημιώνονται με χαμηλότερη τιμή (volume based discount).
Όμως, πρόσφατα θεσμοθετήθηκε υψηλότερη τιμή στις αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες σε αυτούς που είχαν υψηλότερης διαγνωστικής δυνατότητας εξοπλισμούς (υψηλότερη τιμή για μεγαλύτερη ισχύ του μαγνητικού πεδίου στις μαγνητικές τομογραφίες και για μεγαλύτερο αριθμό τομών στις αξονικές τομογραφίες), γεγονός που κρίνεται ως ιδιαίτερα θετική εξέλιξη σε ό,τι αφορά την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.
ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ της κατά κεφαλήν αποζημίωσης υπάρχουν σημαντικά οικονομικά πλεονεκτήματα, αφού ο συνολικός προϋπολογισμός δαπάνης είναι εκ των προτέρων γνωστός. Όμως υπάρχει έντονη κριτική για την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, διότι οι πάροχοι έχουν την τάση να αρνούνται την κάλυψη σε «βαριά» δαπανηρά περιστατικά (ant1 selection) και τείνουν να παρέχουν στους ασφαλισμένους χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες χαμηλού κόστους. Η σημαντικότερη κριτική, όμως, αφορά τον αριθμό και το εύρος των υπηρεσιών των παρόχων. Για παράδειγμα, σε αυτή την επιλογή δεν θα ήταν εύκολο να χωρέσουν τα 4.000 σημεία που παρέχουν διαγνωστικές υπηρεσίες σε όλη την επικράτεια.
Πάντως, ακόμη και η εγχώρια εμπειρία έχει δείξει ότι υπάρχει η δυνατότητα επίτευξης υψηλής ποιότητας υπηρεσιών σε συνθήκες περιορισμού δαπανών, αρκεί να εφαρμόζεται ένα αξιόπιστο σύστημα ελέγχου συνταγογράφησης.
Πάντως, ακόμη και η εγχώρια εμπειρία έχει δείξει ότι υπάρχει η δυνατότητα επίτευξης υψηλής ποιότητας υπηρεσιών σε συνθήκες περιορισμού δαπανών, αρκεί να εφαρμόζεται ένα αξιόπιστο σύστημα ελέγχου συνταγογράφησης
Στο διάγραμμα που ακολουθεί συγκρίνεται σε διαφορετικές χρονικές περιόδους και διαφορετικούς φορείς (δημόσιους και ιδιωτικούς), η κατά κεφαλή δαπάνη με βάση συστήματα κατά κεφαλήν αποζημίωσης και κατά πράξη και κατά περίπτωση.
ΑΝ ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ ΓΝΩΣΤΟ ότι οι ιδιωτικές εταιρείες έχουν τη δυνατότητα να αρνηθούν την ασφαλιστική κάλυψη σε μη απόλυτα υγιείς πελάτες τους, είναι εμφανής η διαφορά κόστους στις δύο περιπτώσεις, αν και η λειτουργία του ΕΟΠΥΥ και κυρίως η εφαρμογή της συμμετοχής του ασφαλισμένου έχει μειώσει το κόστος, χωρίς σε αυτό να συμπεριλαμβάνεται το κόστος λειτουργίας των πολυϊατρείων του ΕΟΠΥΥ (πρώην IΚΑ).
Πρέπει να αναφερθεί ότι η αναζήτηση υψηλής ποιότητας στις διαγνωστικές υπηρεσίες ιδιωτικού φορέα στη χώρα μας οδήγησε στην επιτυχή καθολική εφαρμογή των παρακάτω μέτρων:
Πιστοποίηση κατά ISO:9001 και διαπίστευση κατά 150:15189 που, ειρήσθω εν παρόδω, μόνο 16 στα 4.000 διαγνωστικά κέντρα στην Ελλάδα διαθέτουν.
Συμμετοχή σε προγράμματα εξωτερικής ποιοτικής αξιολόγησης (BIO - RAD), στα οποία σε κάθε κύκλο διενέργειας συμμετέχουν 500 εργαστήρια από όλη την Ευρώπη.
Εφαρμογή ελέγχου συνταγογράφηοης και απόδοσης ιατρών βάσει κλινικού π ρωτοκόλλου διαγνωστικής φροντίδας. Μέτρηση της απόδοσης των ιατρών συνταγογράφων και αποζημίωση τους με βάση συνδυασμό θετικών και αρνητικών κινήτρων (doctor reimbursement incentives).
Μέτρηση ικανοποίησης ασφαλισμένων, όπου με ειδικά δομημένο ερωτηματολόγιο και τυποποιημένο στη βάση του διεθνούς πρωτοκόλλου SP36, που μετρά την κατάσταση της υγείας του ατόμου, εκτιμάται διαχρονικά η ικανοποίηση των ασφαλισμένων από τις παρεχόμενες υπηρεσίες.
Mystery shopping, όπου εξωτερικοί ερευνητές υποδύονται τους ασθενείς και βαθμολογούν το σύνολο των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Δομικά κριτήρια ποιότητας αντίστοιχα του ISQUA (International Society for Quality in Health Care).
Διεθνείς υψηλού επιπέδου συνεργασίες σε δημιουργία αυτοματοποιημένου εργαστηρίου, μαγνητική και αξονική τομογραφία.
Τέλος, τονίζεται ότι σε σύγκριση (Μανιαδάκης κ.ά., 2010) κατανομής κόστους παραγωγής εξετάσεων ένα γερμανικό νοσοκομείο καταναλώνει περίπου 28% του προϋπολογισμού του σε αντιδραστήρια, ενώ αντίστοιχα ελληνικά νοσοκομεία (Ιπποκράτειο και Παν. Ιωαννίνων) 56% έως 82%, γεγονός που αντανακλά τον διαφορετικό τρόπο λειτουργίας και αποζημίωσης των σχετικών υπηρεσιών.
ΤΑ ΔΗΜΟΣΙΑ νοσοκομεία στην Ελλάδα εξακολουθούν να παράγουν τις εργαστηριακές τους εξετάσεις το καθένα ξεχωριστά, ενώ αγγλικά ή γερμανικά νοσοκομεία ακολουθούν τη μέθοδο της συστηματικής εξωτερικής ανάθεσης (outsourcing) διενέργειας των εξετάσεων σε πιστοποιημένο φορέα με συγκεκριμένες προδιαγραφές ποιότητας και ανταπόκρισης στην ζήτηση (Quality S-Service Level Agreement, Managed equipped services). Η εξωτερική ανάθεση στη διεθνή πρακτική έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί παράμετρο σημαντικής βελτίωσης της ποιότητας και περιορισμού του κόστους.
Αλλωστε, σε αντίστοιχες ελληνικές μελέτες της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (Κυριόπουλος κ.ά., 2007, Μανιαδάκης κ.ά., 2010) έχει βρεθεί ότι το μέσο κόστος διενέργειας εξετάσεων σε δημόσια νοσοκομεία είναι σημαντικά μεγαλύτερο από την τιμή αποζημίωσης του ΕΟΠΥΥ σε ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια. Για παράδειγμα, η διενέργεια μιας γενική αίματος, μπορεί να κοστίζει σε δημόσια νοσοκομεία από 4,78 ευρώ έως 10,11 ευρώ, τη στιγμή που η τιμή αποζημίωσης του ΕΟΠΥΥ στα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα είναι μόλις 2,88 ευρώ.
ΑΝ ΛΟΙΠΟΝ, με βάση τα παραπάνω, σε επαρχιακό νοσοκομείο που προμηθεύτηκε αντιδραστήρια αξίας 1,5 εκατομμυρίου ευρώ εφαρμοζόταν η εξωτερική ανάθεση, το αντίστοιχο κόστος θα ήταν περίπου 241.000 ευρώ, δηλαδή όφελος για το ΕΣΥ της τάξης του 84%. Φυσικά, σε αυτό το ποσό θα έπρεπε κανείς να συνυπολογίσει ότι σε αρκετά δημόσια νοσοκομεία είναι εξαιρετικά σημαντικό το κόστος καθυστέρησης έκδοσης αποτελεσμάτων, αφού συνεπάγεται αύξηση ημερών νοσηλείας, όπως επίσης είναι αυξημένη η πιθανότητα λάθους αποτελέσματος, που θα οδηγήσει σε εσφαλμένη θεραπεία ή καμία θεραπεία, εξαιτίας έλλειψης εφαρμογής εξωτερικής και εσωτερικής ποιοτικής αξιολόγησης.
To κόστος των δημόσιων νοσοκομείων για αντιδραστήρια το 2011( στοιχεία esy.net) ήταν 181 εκατομμύρια ευρώ, χωρίς σε αυτό να μπορούν να συνυπολογιστούν τα υπόλοιπα κόστη (ανθρώπινο δυναμικό, κόστος χρόνου λήψης αποτελεσμάτων, κόστος σφαλμάτων κλπ.).
ΑΝ ΛΟΙΠΟΝ ΜΠΟΡΟΥΣΕ να αναγάγει κανείς τα αποτελέσματα των μελετών (Κυριόπουλος κ.ά.,2007, Μανταδάκης κ.ά., 2010) και το κόστος προμήθειας αντιδραστηρίων σε ένα επαρχιακό νοσοκομείο στο συνολικό κόστος προμήθειας αντιδραστηρίων του ΕΣΥ το 2011 τότε με την εφαρμογή της εξωτερικής ανάθεσης θα προέκυπτε ένα κόστος της τάξης των 38,25 εκατ. ευρώ. Δηλαδή, οικονομικό όφελος μεγαλύτερο από 142 εκατ. ευρώ, χωρίς κανείς να μπορεί να υπολογίσει άλλα οφέλη σε ποιότητα, ακρίβεια, αξιοπιστία και ταχύτητα λήψης αποτελεσμάτων, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της εξυπηρέτησης των αναγκών των ασθενών από το ΕΣΥ. ΕΠΕΝΔΥΤΗΣ
Κάτι σκιές πλανιόταν μέσα στη αίθουσα του ιατρικού συλλόγου Θεσσαλονίκης το πρωί του Σαββάτου όπου γινόταν ο απολογισμός της λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ και ενημέρωση για τα μελλοντικά σχέδια. Δεν ήταν τα βαμπίρ της ταινίας του Τζάρμους που είχε προβληθεί στο φεστιβάλ λίγες ώρες νωρίτερα αλλά των εμπνευστών και των σημερινών διαχειριστών του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας: οι υπουργικές σκιές του Λοβέρδου και του Γεωργιάδη ξεχώριζαν. Και δικαίως γιατί μέσα σε μόλις 22 μήνες κατάφεραν να μετατρέψουν τον πάλαι ποτέ ΙΚΑ σε πηγή άντλησης μυθικού πλούτου. Κάτι τέτοια επιτεύγματα δεν μπορεί να περνούν απαρατήρητα, ειδικά στην εποχή της κρίσης που η “αγορά
έχει στεγνώσει” και “δεν υπάρχει σάλιο”.
