ΠΕΕΒΙ: Κανόνες ελέγχου και εκκαθάρισης των παραπεμπτικών του ΕΟΠΥΥ

Αγαπητοί συνάδελφοι

Σας παραθέτουμε τους κανόνες ελέγχου βάσει των οποίων κάνει την εκκαθάριση των παραπεμπτικών ο ΕΟΠΥΥ.

Πρόκειται γιά τους κανόνες ελέγχου του 2013 οι οποίοι - μέχρι στιγμής- ευρίσκονται σε χρήση και σήμερα.

Διαβάστε τους προσεκτικά προκειμένου να αποφύγετε λάθη και άσκοπες περικοπές.

Γιά την ενημέρωση

Σπύρος Κραμποβίτης Μαρία Καλαμάρη

Β. 

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1.Διαχωρισμός φακέλων ενός μήνα Χ ενός παρόχου Α.

2.Επιλογή υποβολής του παρόχου Α για μήνα Χ.

3.Εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης υποβολής βάσει μοναδικού αριθμού υποβολής (αναγράφεται στο έντυπο παραλαβής).

4.Γίνεται ταυτοποίηση τιμολογίου και αντιπαραβολή ποσού τιμολογίου με ηλεκτρονική υποβολή.

5. Για το τρίμηνο Οκτωβρίου - Νοεμβρίου - Δεκεμβρίου 2013 ελέγχεται η εμπρόθεσμη υποβολή (εντός 20ημέρου από τη λήξη του μήνα αναφοράς) (Ν.4172/2013 & Ανακοίνωση ΕΟΠΥΥ 9/10/2013). Ειδικά για τον Οκτώβριο 2013, η προθεσμία υποβολής παρατάθηκε έως τις 30 Νοεμβρίου 2013.

Με την από 02/07/2014 Ανακοίνωση Προέδρου ΕΟΠΥΥ αντιμετωπίζονται οι υποβολές και τα φυσικά παραστατικά που έχουν παραληφθεί μέχρι την μέχρι 14-07-2014, ως εμπρόθεσμα.

Σε περίπτωση εκπρόθεσμης υποβολής η σχετική εκκαθάριση προχωρά μόνο μετά από έγκριση του ΕΟΠΥΥ. Σε περίπτωση μη ηλεκτρονικής υποβολής, ενημερώνεται από την ΙΕΕ ο Πάροχος, προκειμένου να υποβάλλει αίτημα προς τον ΕΟΠΥΥ, στο οποίο θα δίνονται εξηγήσεις για τον λόγο που δεν πραγματοποιήθηκε η ηλεκτρονική υποβολή και η σχετική εκκαθάριση προχωρά μόνο εφόσον ο ΕΟΠΥΥ δώσει έγκριση για την εκπρόθεσμη υποβολή του μήνα που δεν κατατέθηκε ηλεκτρονικά μέσα στην προθεσμία που είχε τεθεί.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ)

6.Έλεγχος των στοιχείων του παραπεμπτικού με τα στοιχεία του eΔΑΠΥ και συγκεκριμένα:

ημερομηνία έκδοσης χειρόγραφου παραπεμπτικού και στα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά, τα οποία έχουν εκτελεστεί μέχρι τον Απρίλιο του 2013

στοιχεία παραπέμποντος ιατρού. Σε περίπτωση χειρόγραφου παραπεμπτικού, ελέγχεται ότι ο παραπέμπων ιατρός είναι ίδιος με αυτόν που αναγράφεται στην eΔΑΠΥ (436 Απόφαση 46ης Συνεδρίασης ΔΣ 25.06.2012 ΕΟΠΥΥ).

στοιχεία ασθενούς (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ).

Εάν δεν προκύπτει ταυτοποίηση του ασθενούς ή του ιατρού απορρίπτεται το σύνολο του παραπεμπτικού.

Σε περίπτωση που λείπει ο αριθμός Ε.Τ.Α.Α. (ΑΜ ΤΣΑΥ) καταγράφεται (Απόφαση ΕΟΠΥΥ 634/10-09-2013).

7. Έλεγχος των παρακάτω στα παραπεμπτικά ανοικτής περίθαλψης και συγκεκριμένα:

ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΑ παραπεμπτικά εξετάσεων:

ü Υπογραφή και σφραγίδα παραπέμποντος ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΥ με τον ΕΟΠΥΥ ιατρού ή ιατρού σχηματισμών του ΕΣΥ (Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Αγροτικοί γιατροί) ή ειδικευμένου ιατρού από στρατιωτικά ή πανεπιστημιακά νοσοκομεία ή από πρώην Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ.

ü Υπογραφή ασφαλισμένου

ü Υπογραφή και σφραγίδα Ελεγκτή γιατρού ΕΟΠΥΥ στο χειρόγραφο παραπεμπτικό, όταν η αξία των εξετάσεων υπερβαίνει τα 60€. (Άρθρο 8 ΦΕΚ 3054/2012)

ü Στα δημόσια νοσοκομεία και Κέντρα Υγείας απαιτείται και η σφραγίδα του νοσοκομείου όταν εκτελείται εκτός νοσοκομείου-Κέντρου Υγείας (Έγγραφο ΕΟΠΥΥ οικ.28876/19-6-2012, ΑΔΑ: Β4ΛΥΟΞ7Μ-ΨΘΩ)

ü Οι ειδικευόμενοι ιατροί παραπέμπουν μόνο για απλές εξετάσεις, βάσει του ανωτέρω εγγράφου.Δεν απαιτείται να ελέγχεται η υπογραφή και η σφραγίδα του παρόχου υγείας (π.χ του διαγνωστικού κέντρου ή του ιατρού που εκτελεί το παραπεμπτικό).

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΑ παραπεμπτικά εξετάσεων:

ü Δεν απαιτείται να ελέγχεται η υπογραφή και η σφραγίδα του παραπέμποντος γιατρού

ü Υπογραφή ασφαλισμένου

ü Δεν απαιτείται να ελέγχεται η υπογραφή και η σφραγίδα του εκτελέσαντα παρόχου υγείας

ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΑ παραπεμπτικά συνεδριών φυσικοθεραπείας:

ü Υπογραφή και σφραγίδα παραπέμποντος ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΥ με τον ΕΟΠΥΥ ιατρού ή ιατρού σχηματισμών του ΕΣΥ (Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Αγροτικοί γιατροί) ή ειδικευμένου ιατρού από στρατιωτικά ή πανεπιστημιακά νοσοκομεία ή από πρώην Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ.

ü Υπογραφή ασφαλισμένου

ü Υπογραφή και σφραγίδα Ελεγκτή γιατρού ΕΟΠΥΥ για τη θεώρηση του παραπεμπτικού. Ειδικά για τις φυσικοθεραπείες η ημερομηνία θεώρησης (από ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ) δεν πρέπει να ξεπερνά τις 10 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού. Αν υπάρχει ημερομηνία έγκρισης ελεγκτή και αυτή ξεπερνά τις 10 ημέρες από την έκδοση του παραπεμπτικού, τότε η σχετική δαπάνη απορρίπτεται. (Άρθρο 14 ΦΕΚ 3054/2012 και 436 Απόφαση 46ης Συνεδρίασης ΔΣ 25.06.2012 ΕΟΠΥΥ).

ü Αν δεν υπάρχει ημερομηνία έγκρισης από τον ελεγκτή γίνεται αποδεκτή αυτή που έχει καταχωρηθεί στο e- ΔΑΠΥ.

ü Στα παραπεμπτικά φυσικοθεραπείας από δημόσια νοσοκομεία και Κέντρα Υγείας απαιτείται και η σφραγίδα του νοσοκομείου, όταν αυτό εκτελείται εκτός νοσοκομείου-Κέντρου Υγείας

ü Δεν απαιτείται η υπογραφή και η σφραγίδα του συμβεβλημένου φυσικοθεραπευτηρίου.

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΑ παραπεμπτικά φυσικοθεραπείας:

ü Δεν απαιτείται να ελέγχεται η υπογραφή και η σφραγίδα του παραπέμποντος γιατρού.

ü Υπογραφή ασφαλισμένου

ü Δεν απαιτείται να ελέγχεται η υπογραφή και η σφραγίδα του εκτελέσαντα παρόχου υγείας

ü Υπογραφή και σφραγίδα Ελεγκτή γιατρού ΕΟΠΥΥ για τη θεώρηση του παραπεμπτικού. Ειδικά για τις φυσικοθεραπείες η ημερομηνία θεώρησης (από ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ) δεν πρέπει να ξεπερνά τις 10 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού. Αν υπάρχει ημερομηνία έγκρισης ελεγκτή και αυτή ξεπερνά τις 10 ημέρες από την έκδοση του παραπεμπτικού, τότε η σχετική δαπάνη απορρίπτεται. (Άρθρο 14 ΦΕΚ 3054/2012 και 436 Απόφαση 46ης Συνεδρίασης ΔΣ 25.06.2012 ΕΟΠΥΥ).

ü Αν δεν υπάρχει ημερομηνία έγκρισης από τον ελεγκτή γίνεται αποδεκτή αυτή που έχει καταχωρηθεί στο e- ΔΑΠΥ.

7.Έλεγχος της ημερομηνίας εκτέλεσης:

Η ημερομηνία εκτέλεσης δεν πρέπει να ξεπερνά τις 30 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού, με εξαίρεση

- τις συνεδρίες φυσικοθεραπείας που το αντίστοιχο διάστημα είναι 60 ημέρες

- τις ακτινοθεραπείες που το αντίστοιχο διάστημα είναι 90 ημέρες

Σε περίπτωση που η ημερομηνία εκτέλεσης στην eΔΑΠΥ είναι διαφορετική από την ημερομηνία εκτέλεσης του έντυπου παραπεμπτικού σημειώνεται στο σύστημα (Άρθρα 8 & 14 ΦΕΚ 3054/2012) και γίνεται ο παραπάνω έλεγχος βάσει της ημερομηνίας στο έντυπο.

Αν δεν υπάρχει ημερομηνία εκτέλεσης στο έντυπο παραστατικό γίνεται αποδεκτή αυτή που υπάρχει στο ΔΑΠΥ.

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟΥ)

8.Αντιστοίχιση του κωδικού πράξης, του είδους και του πλήθους των αναγραφόμενων διαγνωστικών εξετάσεων επί του παραπεμπτικού με την eΔΑΠΥ (Απόφαση ΕΟΠΥΥ 634/10.9.2013). H αντιστοίχιση των κωδικών ιατρικών πράξεων παραπεμπτικών με ΔΑΠΥ αφορά τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά τα οποία έχουν εκτελεστεί μέχρι τον Απρίλιο του 2013( στη συνέχεια οι κωδικοί ανασύρονταν αυτόματα στο ΔΑΠΥ).

Μη αντιστοίχιση ιατρικών πράξεων ( κωδικών/ είδους/πλήθους) οδηγεί σε περικοπή.

9.Απόρριψη πράξεων που έχουν διαγραφεί/αλλοιωθεί πάνω στο φυσικό παραστατικό και εμφανίζονται ως εκτελεσμένες στο ΔΑΠΥ.

10.Στις φυσικοθεραπείες, οι πράξεις θα πρέπει να αναγράφονται αναλυτικά στο παραπεμπτικό για όλες τις συνεδρίες. Στο eΔΑΠΥ επιτρέπεται να μην υπάρχει ανάλυση των πράξεων αλλά ο αριθμός των συνεδριών. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο αριθμός των συνεδριών της eΔΑΠΥ να ταυτίζεται με αυτόν του παραπεμπτικού (436 Απόφαση 46ης Συνεδρίασης ΔΣ 25.6.2012 ΕΟΠΥΥ).

Σημειώνεται ότι οι πράξεις φυσικοθεραπείας (είδος) μπορεί να αναγράφονται π.χ. στην πρώτη συνεδρία ή στην διάγνωση .

ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ:

Ελέγχονται τα στοιχεία ιατρού και ασφαλισμένου, η ύπαρξη τιμολογίου για το ραδιοφάρμακο ( μπορεί να είναι συγκεντρωτικό και να αφορά πολλούς ασφαλισμένους), η συνοδή ιατρική βεβαίωση και το αντίγραφο του παραπεμπτικού της ιατρικής πράξης στην οποία χορηγήθηκε το ραδιοφάρμακο.

Στην αντίστοιχη ηλεκτρονική υποβολή των ιατρικών πράξεων ανοικτής του μήνα αναφοράς, καταχωρείται σε κάθε ιατρική πράξη και το κόστος του ραδιοφαρμάκου που απαιτήθηκε, σύμφωνα με την συνοδή ιατρική βεβαίωση, δηλαδή καταχωρείται στο ηλεκτρονικό σύστημα επιπλέον: ποσό/αριθμός και ημερομηνία έκδοσης τιμολογίου/αριθμός υποβολής των ραδιοφαρμάκων, που κατατέθηκαν στην ΠΕΔΙ.

Σε κάθε περίπτωση απόρριψης του παραπεμπτικού της ιατρικής πράξης ( π.χ. γιατί δεν υπάρχει στο φυσικό παραστατικό η υπογραφή του ασφαλισμένου), περικόπτεται και το κόστος του ραδιοφαρμάκου που απαιτήθηκε για τη διενέργεια της.

Σημείωση:

Επιστρέφονται στο eΔΑΠΥ τα παρακάτω πεδία:

Ε.Τ.Α.Α. (Α.Μ. ΤΣΑΥ) παραπέμποντα γιατρού και ελεγκτή γιατρού

ΑΜΚΑ Ασφαλισμένου

Ημερομηνία Έκδοσης Παραπεμπτικού

Ημερομηνία Εκτέλεσης Πράξης

Οποιαδήποτε μεταβολή ή έλλειψη στοιχείων στα χειρόγραφα παραπεμπτικά (και ηλεκτρονικά παραπεμπτικά μέχρι Απρίλιο 2014)