Μέτρα φωτιά του ΕΟΠΥΥ για ιδιωτικές κλινικές

Γράφει: Αιμίλιος Νεγκής - virus.com.gr

Μέτρα φωτιά για τις ιδιωτικές κλινικές αποφάσισε το Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ και μάλιστα αναδρομικά από την 1--1-2013. Ανάστατοι οι εκπρόσωποι των κλινικών ετοιμάζονται για προσφυγές στη δικαιοσύνη, θεωρώντας άδικη και παράνομη την αναδρομική ισχύ των μέτρων.

Ανάμεσα στα άλλα, ορίζεται ότι ο ΕΟΠΥΥ δεν θα αποζημιώνει με το σύστημα των ΚΕΝ αν ο ασθενής αποβιώσει μέσα σε 3 ημέρες από την έναρξη της νοσηλείας του! Ας δούμε αναλυτικότερα ορισμένα από τα μέτρα σοκ:

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει Κ.Ε.Ν. για τα οποία δεν υπάρχει αντιστοίχιση με κωδικούς ICD 10 και ιατρικών πράξεων.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει Κ.Ε.Ν. για τις ιατρικές πράξεις / εξετάσεις (Π.Φ.Υ) που περιλαμβάνονται και κοστολογούνται στο ΦΕΚ/Β/3100/2011 καθώς και στο Π.Δ. 157/1991, επειδή αφορούν εξωτερικούς ασθενείς και δεν απαιτούν νοσηλεία. Στην περίπτωση που συμβεί επιπλοκή κατά τη διάρκεια της εξέτασης – ιατρικής πράξης, τότε θα χρεωθεί επιπλέον η δαπάνη για ημερήσιο νοσήλιο όπως καθορίζεται για τα ιδιωτικά θεραπευτήρια στις Υ4ε/130675/2008 ( ΦΕΚ/Β/2115) και Υ4ε/οικ12971/2007 (ΦΕΚ/Β/143 ), Κ.Υ.Α. όπως ισχύουν, και για τα δημόσια νοσοκομεία στην Υ4α/οικ.1320/10-02-1998 Κ.Υ.Α. ( ΦΕΚ /Β/ 99 ), όπως έχει τροποποιηθεί με βάση την αναπροσαρμογή του νοσηλίου της υπ.αρ. Υ4α/οικ.85649/27-07-11 και Υ4α/οικ.105604/27-09-2011 Κ.Υ.Α.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει Κ.Ε.Ν. , σε Κλινικές και Ιδρύματα Χρόνιων Παθήσεων κερδοσκοπικού ή μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Επίσης, δεν αποζημιώνει Κ.Ε.Ν. σε Ειδικές Παθολογικές Κλινικές που νοσηλεύουν χρονίως πάσχοντες, καθώς και σε Γενικές ή άλλες κλινικές για τις οποίες έχει διαπιστωθεί μετά από έλεγχο των αρμόδιων Οργάνων του Οργανισμού, ότι νοσηλεύουν χρόνια περιστατικά. Η νοσηλεία των χρόνιων πασχόντων αποζημιώνεται με το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο των Υ4ε/130675/2008 ( ΦΕΚ/Β/2115) και Υ4ε/οικ12971/2007 (ΦΕΚ/Β/143 ), Κ.Υ.Α., όπως αυτές ισχύουν κάθε φορά.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει ιατρικές πράξεις (διαγνωστικές – θεραπευτικές), οι οποίες θα έπρεπε οπωσδήποτε να έχουν πραγματοποιηθεί κατά τη Μ.Δ.Ν. του επιλεγμένου Κ.Ε.Ν.Σε περίπτωση παράτασης νοσηλείας ( πέραν της Μ.Δ.Ν. ) και εφόσον απαιτηθεί ηεπανάληψη κάποιας από αυτές, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώσει το 80% της πρώτης στήλης του κρατικού τιμολογίου, όπως ορίζεται στο ΦΕΚ 946/Β/2012, κατόπινέγκρισης του ελεγκτή γιατρού του Οργανισμού. Το ίδιο ισχύει και για τα ιδιωτικά θεραπευτήρια.

• Προκειμένου ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. να αποζημιώνει Κ.Ε.Ν. με συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές θα πρέπει ο θεράπων και ο Δ/ντής της Κλινικής να υποβάλλουν λεπτομερώς ιατρικό ιστορικό που θα τεκμηριώνει την ανάγκη χρήσης του Κ.Ε.Ν.

• Στην περίπτωση που χρησιμοποιείται Κ.Ε.Ν. με συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές ή και καταστροφικές παθήσεις – επιπλοκές, και απαιτηθεί παράταση νοσηλείας πέραν της Μ.Δ.Ν. του επιλεγμένου Κ.Ε.Ν. ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θααποζημιώνει για την παράταση, μόνο το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο όπως ορίζεται στις Υ4ε/130675/2008 (ΦΕΚ/Β/2115), Υ4ε/οικ12971/2007 (ΦΕΚ/Β/143), Υ4α/οικ.1320/10-02-1998 ( ΦΕΚ /Β/ 99 ), Κ.Υ.Α., χωρίς τα εξαιρούμενα.

• Εφόσον απαιτηθεί παράταση νοσηλείας πέραν της Μ.Δ.Ν. του επιλεγμένου Κ.Ε.Ν. ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώσει το ιδιωτικό θεραπευτήριο ή το δημόσιο νοσοκομείο σύμφωνα με τα οριζόμενα στις Υ4ε/130675/2008 ( ΦΕΚ/Β/2115), Υ4ε/οικ12971/2007 (ΦΕΚ/Β/143 ), και Υ4α/οικ.1320/10-02-1998 Κ.Υ.Α. ( ΦΕΚ/Β/ 99 ), συν τα εξαιρούμενα.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει εξαιρούμενα του κλειστού ενοποιημένου νοσηλίου, αλλά μόνο το ποσόν του κλειστού ενοποιημένου νοσηλίου όπως καθορίζεται στις παραπάνω Κ.Υ.Α , στην περίπτωση κατά την οποία στην παράταση της νοσηλείας ο ασθενής παρουσιάσει επιπλοκές και απαιτηθεί να παρατείνει εκ νέου τη νοσηλεία του.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει ιατρικές πράξεις και ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό που δεν έχουν καταχωρηθεί στο Ε.Κ.Α.Π.Τ.Υ. και δεν έχουν λάβει κοστολόγηση από την Ε.Π.Υ.

• Εφόσον κατά τον έλεγχο των αρμόδιων Οργάνων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διαπιστωθεί ότι δεν πραγματοποιήθηκε ιατρική πράξη ανάλογη (σχετική) με το επιλεγμένο Κ.Ε.Ν. ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει το Κ.Ε.Ν. αλλά μόνο τις ιατρικές διαγνωστικές πράξεις όπου προβλέπεται. 

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει Κ.Ε.Ν. στις εξής περιπτώσεις:

1. Α. Για τη βραχεία παραμονή του ασθενούς στο ιδιωτικό θεραπευτήριο ή το δημόσιο νοσοκομείο (βραχεία νοσηλεία),- για θεραπευτικούς λόγους ( χημειοθεραπεία, ενδοκυστική έγχυση, μεταγγίσεις, απομυελινωτική νόσος κ.λ.π. ), για διαγνωστικούς λόγους (π.χ. ενδοσκοπήσεις αν απαιτηθεί) - για παρακολούθηση (follow up αν απαιτηθεί), εκτός της ακτινοθεραπείας, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώνει με το ποσόν του ημερήσιου κλειστού ενοποιημένου νοσηλίου όπως προβλέπεται στις υπ.αρ. Υ4ε/130675/2008 ( ΦΕΚ/Β/2115 ), Υ4ε/130675/2008 ( ΦΕΚ/Β/2115), Υ4α/οικ.1320/10-02-1998 ( ΦΕΚ /Β/ 99 ), Κ.Υ.Α, χωρίς τα εξαιρούμενα.

1. Β. Στον προεγχειρητικό έλεγχο ο οποίος συμπεριλαμβάνεται στο χειρουργικό Κ.Ε.Ν. που θα επιλεγεί. Σε ασθενείς ασφ/νους του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που νοσηλεύονται για πρώτη φορά με διάγνωση << νεφρική ανεπάρκεια >>, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αποζημιώνει με το αντίστοιχο Κ.Ε.Ν. που αφορά τη νεφρική ανεπάρκεια. Οι συνεδρίες της αιμοκάθαρσης που θα απαιτηθούν συμπεριλαμβάνονται στο Κ.Ε.Ν.Β. Σε ασθενείς νεφροπαθείς – αιμοκαθαρόμενους, οι οποίοι νοσηλεύονται για ιατρικούς λόγους που αφορούν την πάθησή τους, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώνει το ημερήσιο νοσήλιο όπως καθορίζεται στις Κ.Υ.Α. Υ4ε/130675/2008 (ΦΕΚ/Β/2115) και Υ4ε/οικ12971/2007 (ΦΕΚ/Β/143 ), και Υ4α/οικ.1320/10-02-1998 Κ.Υ.Α. ( ΦΕΚ /Β/ 99 ), συν τα εξαιρούμενα.

1. Γ. Σε ασθενείς νεφροπαθείς – αιμοκαθαρόμενους, οι οποίοι νοσηλεύονται για ιατρικούς λόγους που δεν αφορούν την πάθησή τους ( έμφραγμα , κάταγμα ), ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώνει το ποσόν του Κ.Ε.Ν. που αφορά την διάγνωση νοσηλείας με καταστροφικές συνυπάρχουσες παθήσεις – επιπλοκές. Δεν θα αποζημιώνει επιπλέον τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης για τη διάρκεια της Μ.Δ.Ν. Σε περίπτωση παράτασης ισχύουν όσα ορίζονται στην παρ. 7 της παρούσας.

1. Δ. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώνει με το ΚΕΝ Υ29Α μόνο τις περιπτώσεις αιμοκαθαρόμενων που επισκέπτονται τα νοσοκομεία κατά τη διάρκεια της εφημερίας.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει τη νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ. ή Μ.Α.Φ. κατά τη διάρκεια της Μ.Δ.Ν. του Κ.Ε.Ν. της νόσου εισαγωγής, στην περίπτωση κατά την οποία η παραμονή του ασθενούς στις παραπάνω μονάδες αποτελεί, με βάση το επιλεγμένο Κ.Ε.Ν., αναπόσπαστο μέρος της νοσηλείας του. Β. Στις περιπτώσεις νοσηλείας ασφ/νων του Οργανισμού, στις οποίες επισυμβαίνει άλλη νόσος, διάφορη της νόσου εισαγωγής, κατά τη διάρκεια της Μ.Δ.Ν. του Κ.Ε.Ν., για την οποία απαιτείται η νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ. ή Μ.Α.Φ., ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αποζημιώνει τη νοσηλεία στις παραπάνω μονάδες στο 50% του ημερήσιου νοσηλίου της Μ.Ε.Θ. – Μ.Α.Φ όπως αυτό καθορίζεται στις σχετικές Κ.Υ.Α., χωρίς εξαιρούμενα.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν αποζημιώνει τη νοσηλεία σε Μ.Ε.Ν.Ν. για τα Κ.Ε.Ν. της κατηγορίας ΤΚΑ15 - ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΝΕΟΓΝΑ, διότι για τα Κ.Ε.Ν. αυτά, η νοσηλεία σε Μ.Ε.Ν.Ν. αποτελεί προϋπόθεση και βέβαια δεν απαιτείται Μ.Ε.Ν.Ν. για τα υγιή, τελειόμηνα νεογνά.

• Στις περιπτώσεις νεογνών για τις οποίες θα απαιτηθεί νοσηλεία σε Μ.Ε.Ν.Ν. μετά την πάροδο της Μ.Δ.Ν. του επιλεγμένου Κ.Ε.Ν., ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αποζημιώνει το ιδιωτικό θεραπευτήριο με τα ποσά που καθορίζονται στο αντίστοιχο εδάφιο του Ε.Κ.Π.Υ. ( ΦΕΚ 3054/Β/2012 ), και τα δημόσια νοσοκομεία με το ημερήσιο νοσήλιο Μ.Ε.Ν.Ν. όπως αυτό ορίζεται στο ΦΕΚ 2150/Β/2011. Για αυτές τις περιπτώσεις η χρέωση του Οργανισμού θα γίνεται μόνο με ιατρική βεβαίωση του θεράποντος γιατρού που θα πιστοποιεί την αναγκαιότητα της νοσηλείας σε Μ.Ε.Ν.Ν. και κατόπιν ελέγχου του ιατρικού φακέλου του νεογνού από τον ελεγκτή γιατρό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ο οποίος θα δίνει και την τελική έγκριση.

• Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν θα αποζημιώνει με Κ.Ε.Ν. νοσηλείες ασθενών οι οποίοι κατέληξαν μετά την εισαγωγή τους στο ιδιωτικό θεραπευτήριο ή το δημόσιο νοσοκομείο εντός των τριών πρώτων ημερών νοσηλείας και πάντως όχι μεγαλύτερο από το 30% της Μ.Δ.Ν. του επιλεγμένου Κ.Ε.Ν. Για τις ημέρες νοσηλείας ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. θα αποζημιώνει με το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο συν τα εξαιρούμενα, όπως καθορίζεται από τις Κ.Υ.Α.