Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Η επαγγελία της αδύνατης μεταρρύθμισης στην Ελλάδα

Η υπόθεση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) στην Ελλάδα αποτελεί μια διαρκής περιπέτεια. Από την ίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας το 1983, θεσμοθετούνται συνεχώς τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, ο οικογενειακός γιατρός, η πολιτική πρόληψης και προσφάτως η ηλεκτρονική βάση δεδομένων, χωρίς όμως να εφαρμόζονται

Του Πάνου Χριστοδούλου - http://www.thepressproject.gr

Στην πλειοψηφία των Ευρωπαϊκών χωρών, με πρότυπα την Ολλανδία, τη Γερμανία, τη Σουηδία και τη Μεγάλη Βρετανία, έχουν αναπτυχθεί μοντέλα πρωτοβάθμιας κάλυψης τα οποία βασίζονται στην ύπαρξη οικογενειακού γιατρού, ενταγμένου σε μικρές μονάδες, ώστε να μειώνεται η εισροή στα νοσοκομεία, να καλύπτεται μεγαλύτερο κομμάτι του πληθυσμού και να αναπτύσσεται πολιτική πρόληψης. Η περίοδος της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα οδήγησε σε περεταίρω πτώση του επιπέδου της πρωτοβάθμιας κάλυψης, καθώς οι πολίτες αδυνατούν πλέον να καλυφθούν στον ιδιωτικό τομέα, ο οποίος αποτελούσε έναν από τους βασικούς παρόχους, ενώ οι μεταρρυθμίσεις που πραγματοποιήθηκαν δεν κατάφεραν να περιορίσουν το κόστος ούτε να διευρύνουν το πεδίο κάλυψης και πρόσβασης.

Η τελευταία πρόταση του υπουργείου για το θεσμό του ιατρού γειτονιάς, αν και κινείται σε μια σωστή κατεύθυνση, αντιμετωπίζει αποσπασματικά το ζήτημα της ΠΦΥ, χωρίς να ρυθμίζει την λειτουργία των κέντρων υγείας σε αστικές περιοχές ενώ ταυτόχρονα αφήνει κενά στον τρόπο λειτουργίας τους. Την ίδια στιγμή ο αποσπασματικός χαρακτήρας της εφαρμογής του είναι πιο πιθανό να εντείνει τη σύγχυση και τις ανισότητες. Προτείνεται ένα σύστημα ΠΦΥ το οποίο θα έχει ως πυρήνα τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, στα οποία θα λειτουργούν οικογενειακοί γιατροί , με βάση ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, ώστε να καλύπτεται τόσο η συνέχεια της αντιμετώπισης, όσο και η οικοδόμηση της πρόληψης.

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αφορά την αντιμετώπιση τριών ειδών περιστατικών: Τη διάγνωση-θεραπεία αρρώστων, την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών και την άσκηση προληπτικής ιατρικής (Σιγάλας, 1999). Ουσιαστικά δηλαδή αφορά την άσκηση ιατρικής πράξης όχι μόνο πριν ο ασθενής οδηγηθεί στην εισαγωγή σε νοσοκομειακή μονάδα, αλλά και για να μην χρειαστεί να νοσηλευτεί. Η ΠΦΥ στην Ελλάδα παρέχεται από τα Κέντρα Υγείας, τα Περιφερειακά Ιατρεία, τα πολυϊατρεία του ΠΕΔΥ, τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και τους ιδιώτες γιατρούς. Στην ΠΦΥ υγείας συγκαταλέγονται η πρωτοβάθμια ψυχιατρική περίθαλψη και η οδοντιατρική κάλυψη. Στην Ελλάδα διαχρονικά η ΠΦΥ μεταρρυθμίζεται με νομοσχέδια χωρίς όμως να προκύπτουν υλικά, πέρα από νομοθετικά, αποτελέσματα. Όπως θα αναφερθεί και στη συνέχεια , έχουν νομοθετηθεί αρκετές φορές τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, η κάρτα υγείας και ο οικογενειακός γιατρός, χωρίς ποτέ να εμφανίζονται στην καθημερινή ζωή.

Αντίθετα το ρόλο του παρόχου ΠΦΥ αναλάμβαναν κυρίως ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και ιδιώτες γιατροί, με υψηλό κόστος για τα συμβεβλημένα ταμία και αμφίβολα αποτελέσματα (Υφαντόπουλος, 2005). Το κόστος της έλλειψης σοβαρών και συντονισμένων δομών ΠΦΥ είναι μεγαλύτερο από τη δημιουργία τους. Αφενός γιατί απουσιάζει ο έλεγχος της ροής εξετάσεων και φαρμακευτικής κάλυψης μέσω του ιδιωτικού συστήματος και αφετέρου γιατί η έλλειψη προληπτικής ιατρικής και οικογενειακού προγραμματισμού επιβαρύνει τη λειτουργία των νοσηλευτικών ιδρυμάτων (Fortney et al,2005), πολλαπλασιάζοντας ουσιαστικά το κόστος (Godager et al, 2012). Σε αντίθεση με την ελληνική πραγματικότητα, η πλειοψηφία των Ευρωπαϊκών χωρών, κυρίως του Βορρά, έχουν ένα ολοκληρωμένο σύστημα το οποίο αποδίδει στους πολίτες τους (Boerma and Dubois, 2006, OECD,2008)

Όπως είναι φυσικό βέβαια υπάρχει ετερογένεια στην Ευρώπη σχετικά µε την ΠΦΥ: στις περισσότερες περιπτώσεις, στον πυρήνα βρίσκεται ο οικογενειακός γιατρός, θεσμός που παρουσιάστηκε στην Αγγλία πριν 30 χρόνια περίπου και λειτουργεί µε διάφορες παραλλαγές σε πολλές χώρες (Σωτηριάδου et al, 2011). Ο οικογενειακός γιατρός ως το πρώτο σηµείο αναφοράς του ασθενούς µε το υγειονομικό σύστημα, διαδραματίζει το ρόλο του «τροχονόμου» του συστήματος υγείας, καθώς είναι αυτός που κατευθύνει τον ασθενή σε περαιτέρω ενέργειες αν απαιτείται (Λιαρόπουλος, 2007). Προσφέρει τις υπηρεσίες του σε συνεχή βάση, σε όλες τις ώρες, ακόμα και στο σπίτι του ασθενούς οπόταν χρειάζεται και σε ένα συνολικό πλαίσιο που περιλαμβάνει περίθαλψη, αποκατάσταση και υποστήριξη (Boerma, 2006). Είναι σαφές λοιπόν ότι, παρά τις διαφορές στη μέθοδο χρηματοδότησης της ασφάλειας υγείας και των παρόχων, και της μονάδας όπου δραστηριοποιούνται οι οικογενειακοί γιατροί, υπάρχει τεχνογνωσία για την ανάπτυξη ΠΦΥ στην Ελλάδα. Στη συνέχεια, θα παρατεθούν συγκεκριμένες προτάσεις που έχουν γίνει και θα αναλυθούν οι τελευταίες πρωτοβουλίες που έχουν παρθεί, με σκοπό να δοθεί μια κατεύθυνση για τη δημιουργία ενός βιώσιμου συστήματος ΠΦΥ, βασισμένο στα ελληνικά δεδομένα, το οποίο θα προσπαθεί να καλύψει τους στόχους της ΠΦΥ: πρώτη επαφή, συνεχιζόμενη φροντίδα, συντονισμένη φροντίδα, ολοκληρωμένη φροντίδα (Johns Hopkins School of Public Health, 2012).

Η ιστορία της ΠΦΥ στην Ελλάδα

Η ΠΦΥ στην Ελλάδα θεσμοθετήθηκε με αποσπασματικά νομοθετήματα έως το 1983, κυρίως με τα νομοσχέδια 2592/53 και 3487/55 αφήνοντας ως παρακαταθήκη την ύπαρξη των κέντρων υγείας σε αγροτικές περιοχές και την ύπαρξη του αγροτικού γιατρού, εφόσον οι υπόλοιπες νομοθετικές πρωτοβουλίες αφορούσαν την προσαρμογή σε συστήματα υγείας, προσαρμοσμένα σε άλλες περιόδους. Εξαίρεση η πρόταση του υπουργού υγείας Πάτρα για το θεσμό του οικογενειακού γιατρού (Πάτρας, 1969) και το προσχέδιο νόμου Δοξιάδη το 1980 (Δοξιάδης, 1981).

Η πρώτη προσπάθεια για την εναρμόνιση με τα σύγχρονα δεδομένα έγινε με το νόμο 1397/1983, παρόλο που αναφέρεται στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και όχι στην ευρύτερη έννοια της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αφήνοντάς τη συνειδητά και συμβιβαστικά έξω από την περιοχή ευθύνης του, υπέρ των παρόχων του ιδιωτικού τομέα (Έλληνας, 2005). Υιοθετείται ως επίκεντρο το νοσοκομείο και υποβαθμίζεται ο ρόλος των κέντρων υγείας ως εξαρτημένες από το νοσοκομείο μονάδες με αποτέλεσμα το επίπεδο ικανοποίησης του ασθενούς να ναι από τα χαμηλότερα στην Ευρώπη (Abel-Smith et al., 1994). Ο τύπος οργάνωσης έκρινε ότι η πρόληψη επιτυγχάνεται καλύτερα μέσω του φορέα στον οποίο ανήκουν τα κέντρα υγείας και επιτελείται καλύτερα από υπηρεσίες που βρίσκονται στο μεταίχμιο του συγκεντρωτικού συστήματος (Τάχος, 1993). Στον ίδιο νόμο εισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού/γενικού γιατρού ως το βασικό προσωπικό για τη στελέχωση των κέντρων υγείας χωρίς όμως να ιδρύεται νέα ειδικότητα με βάση τα διεθνή δεδομένα. Ο νόμος 1579/1985 λειτουργώντας συμπληρωματικά προς τον προηγούμενο, ίδρυσε την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής και απαγόρευσε την χρήση της επωνυμίας 《Κέντρο Υγείας-Ιατρικό κέντρο》 από ιδιώτες. Ο ίδιος νόμος ιδρύει το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) με αρμοδιότητες την παροχή άμεσης φροντίδας σε έκτακτες περιπτώσεις, την επείγουσα ιατρική αρωγή και τη διακομιδή και μεταφορά των επειγόντων περιστατικών στις μονάδες υγείας.

Ο νόμος 2701/1992 δίνει τη δυνατότητα σε ιδιωτικούς φορείς να συνάπτουν ειδικές συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς για την κάλυψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Διεύρυνε επίσης την έννοια της πρωτοβάθμιας υγείας ώστε να περιλαμβάνει ενέργειες πρόληψης και περίθαλψης και εισάγεται ο θεσμός της κατ’ οίκον νοσηλείας. Το νόμο αυτό ουσιαστικά ακύρωσε ο νόμος 2194/94. Με βάση το νόμο 2519/1997 θεσμοθετούνται πάλι τα κέντρα υγείας αστικού τύπου υπό τη μορφή των Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και επανεισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού. Ο νόμος 3235/2004 επανεισάγει τον οικογενειακό γιατρό, εισάγει την ηλεκτρονική κάρτα υγείας ενώ πλέον οι μονάδες ΠΦΥ υπάγονται στις υγειονομικές περιφέρειες. Με το νόμο 3370/2005 ιδρύεται το Κέντρο Ελέγχου Πρόληψης Νοσημάτων.

Με βάση τα παραπάνω γίνεται σαφές ότι ουσιαστικά κατατίθενται νομοσχέδια τα οποία απλά μεταρρυθμίζουν τις ονομασίες των ήδη υπαρχόντων δομών, ή εμφανίζουν ρυθμίσεις οι οποίες ποτέ δεν εφαρμόζονται. Ενώ έχουν θεσμοθετηθεί επανειλημμένα ο οικογενειακός γιατρός, τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, η πολιτική πρόληψης και η ηλεκτρονική κάρτα/φάκελος ασθενή το μόνο τελικά που διαχρονικά υπάρχει είναι τα κέντρα υγείας εκτός αστικού ιστού, με την κάλυψη του θεσμού του αγροτικού γιατρού. Η καινοτομία της ελληνικής πραγματικότητας είναι η στελέχωση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης με γιατρούς που μόλις έχουν αποφοιτήσει, σε αντίθεση με τις ευρωπαϊκές χώρες στις οποίες υπάρχει η πρόνοια για στελέχωση της πρωτοβάθμιας υγείας με ειδικούς γιατρούς σε ένα οργανωμένο σύστημα περίθαλψης.

Το μοντέλο ΠΦΥ στις Βόρειες Ευρωπαϊκές Χώρες

Την ώρα που στην Ελλάδα κυριαρχούσαν αυταρχικά καθεστώτα και το πολίτευμα βρισκόταν συνεχώς σε αλλαγές και αστάθεια, εμφανίζεται η νομοθετική άνθηση του κοινωνικού κράτους στην Ευρώπη. Τα συστήματα στα οποία θα γίνει αναφορά είναι της Μεγάλης Βρετανίας, της Ολλανδίας, της Γερμανίας και της Σουηδίας.

Η πτώση των οικονομικών στη Σουηδία στις αρχές της δεκαετίας του 90, οδήγησε σε μεταρρύθμιση στο σύστημα υγείας: οι μονάδες εντατικής θεραπείας συγκεντρώθηκαν σε μεγάλα νοσοκομειακά συγκροτήματα, ενώ τα μικρότερα νοσοκομεία μετατράπηκαν σε κοινοτικές μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης , με δυνατότητα βραχείας νοσηλείας και μερικών χειρουργείων και δυναμικό τεσσάρων γενικών γιατρών (Harrison and Calltorp, 2000). Η κατανομή των πόρων βασίστηκε σε κοινοτικά συμβούλια, μέσω της φορολογίας και ορισμένων ενισχύσεων, από τον κρατικό προϋπολογισμό. Στις αρχές της δεκαετίας του 2000 δόθηκαν κονδύλια από την εθνική κυβέρνηση, για την ανάπτυξη της ΠΦΥ, με βάρος στην προληπτική ιατρική και την γηριατρική (National Board of Health and Welfare, 2003a). Το 1994 ορισμένα κοινοτικά συμβούλια θεσμοθέτησαν την ύπαρξη οικογενειακού γιατρού, το δικαίωμα επιλογής από τον πολίτη και την δυνατότητα πρόσβασης στον ιδιωτικό τομέα. Παρ’όλα αυτά η άτακτη και περιορισμένη δομή της ΠΦΥ οδήγησε σε διεύρυνση των ανισοτήτων μεταξύ του πληθυσμού (WHO,2010).

Η εθνική νομοθεσία της Μεγάλης Βρετανίας με το διάταγμα του 1946/1948 καθιερώνει ένα εθνικό σύστημα υγείας, οι υπηρεσίες του οποίου εθνικοποιήθηκαν και η χρηματοδότηση τους ανατέθηκε στο δημόσιο τομέα. Το σύστημα ΠΦΥ βασίζεται στη φιλοσοφία της προληπτικής ιατρικής με στόχο την αποτροπή κατάληξης των περιστατικών στα νοσοκομεία. Στο ίδιο πνεύμα κινείται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού, ο οποίος παρέχει συμβουλές και αντιμετωπίζει απλά περιστατικά και τραυματισμούς, έχοντας το ρόλο της κατανομής των ασθενών για νοσηλεία αν κρίνει ότι απαιτείται (Boyle, 2011). Ανάλογο σύστημα ΠΦΥ έχει η Ολλανδία με το δικαίωμα του πολίτη να επιλέγει τον οικογενειακό γιατρό ο οποίος είναι προσβάσιμος εντός 15 λεπτών κατά μέσο όρο.

Τη διάρκεια των νυκτών και των σαββατοκύριακων υπάρχει πρόβλεψη για κάλυψη από κέντρα οικογενειακών γιατρών. Από το 2000 μεταβιβάσθηκαν αρμοδιότητες των οικογενειακών γιατρών σε μια σειρά άλλων κλάδων, προς άμεση πρόσβαση από τον πολίτη, όπως οι φυσιοθεραπευτές και οι νοσηλεύτριες, οι οποίες πλέον καλύπτουν κομμάτι της πρωτοβάθμιας πρόληψης και συνταγογράφησης (Schäffer et al, 2010). Η χρηματοδότηση προέρχεται από τρεις πυλώνες, με βασικό τον κρατικό προϋπολογισμό για τη βασική υγειονομική κάλυψη και από κει και πέρα ανάλογα με τις ατομικές ανάγκες, οι οποίες δεν καλύπτονται από τη βασική υγειονομική κάλυψη, υπάρχει αναλογική συμμετοχή ιδιωτών και ιδιωτικών ασφαλιστικών (Van de Ven and Schut, 2007). Ακολούθως στη Γερμανία η τακτική παρακολούθηση παρέχεται από οικογενειακούς γιατρούς της επιλογής του κάθε πολίτη, με βάση τις ασφαλιστικές εισφορές, ενώ τα επείγοντα περιστατικά καλύπτονται από γενικούς γιατρούς σε δομές υγείας, οι οποίοι λειτουργούν μέσω των τηλεφωνικών κέντρων και των ασθενοφόρων, στα οποία είναι χρεωμένοι (Busse and Blumel, 2014).

Το κύριο κοινό χαρακτηριστικό είναι η ύπαρξη και στα τέσσερα του θεσμού του οικογενειακού γιατρού. Οι διαφορές παρουσιάζονται στο που ασκεί τα καθήκοντά του ο οικογενειακώς γιατρός: στη Σουηδία σε κοινοτικές μονάδες, στη Μεγάλη Βρετανία απευθείας σε άμεση επαφή με τον ασθενή, στην Ολλανδία και τη Γερμανία σε άμεση επαφή για την τακτική παρακολούθηση και σε μικρές μονάδες υγείας για τα επείγοντα περιστατικά. Επίσης στη Μεγάλη Βρετανία είναι πιο εμφατικός ο ρόλος του οικογενειακού γιατρού ως ρυθμιστή (gatekeeper) για την πρόσβαση στις νοσοκομειακές μονάδες. Και στις 4 χώρες εφαρμόζεται το δημόσιο μοντέλο με συμβάσεις: η χρηματοδότηση προέρχεται από τα ασφαλιστικά ταμεία (Γερμανία και Ολλανδία) ή τον κρατικό προϋπολογισμό (Μεγάλη Βρετανία και Σουηδία), οι συμβάσεις γίνονται μέσω της κεντρικής ή τοπικής κυβέρνησης από τη μία και των προμηθευτών από την άλλη. Να σημειωθεί ότι και στις τέσσερις χώρες οι πάροχοι υγείας δεν αποζημιώνονται απευθείας από τον ασθενή κατά την είσοδο στο σύστημα.

Οι μεταρρυθμίσεις την εποχή της οικονομικής κρίσης

Η οικονομική κρίση και οι εφαρμοζόμενες μνημονιακές πολιτικές στον ελληνικό κοινωνικό σχηματισμό είχαν απολήξεις στο χώρο της υγείας:

• Η ενοποίηση των πολυιατρείων του ΙΚΑ και των υπόλοιπων ασφαλιστικών φορέων υπό τον φορέα του ΕΟΠΥΥ, μετέπειτα ΠΕΔΥ, με το προσωπικό να βρίσκεται σε καθεστώς μόνιμης απασχόλησης.

• Η θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία (και όχι την εμπορική ονομασία), την υποχρεωτική αναγραφή ασθενειών με βάση το συστήμα ICD-10

• Τη δυνατότητα χρήσης γενόσημων φαρμακευτικών σκευασμάτων με ταυτόχρονη αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου επί της αγοράς του σκευάσματος σε περίπτωση επιλογής του πρωτότύπου.

• Η θεσμοθέτηση του clawback (επιστροφή) και του rebate (έκπτωση), δηλαδή η, με αναδρομική ισχύ από το 1991, επιστροφή δαπανών που υπερέβαιναν ένα όριο με ταυτόχρονη οριζόντια περικοπή επί της αμοιβής των δαπανών.

Το σύνολο των παραπάνω μεταρρυθμίσεων επιχειρούν να απαντήσουν μόνο με οικονομικά κριτήρια και όχι με λειτουργικά, δηλαδή όχι με μια ολοκληρωμένη πρόταση για τη λειτουργία της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η εφαρμογή των μέτρων clawback/rebate έγινε με αναδρομική ισχύ και χωρίς να υπολογιστούν οι ιδιαιτερότητες γεωγραφικών χώρων και ειδικοτήτων που αναγκαζόταν λόγω έλλειψης προσωπικού να υπερβούν τα όρια (Χιόνη, 2013). Η χρήση γενόσημων πραγματοποιήθηκε χωρίς την συντεταγμένη ενημέρωση του γενικού πληθυσμού και κυρίως χωρίς την ύπαρξη αξιόπιστων κριτηρίων πιστοποίησης των σκευασμάτων (Καθημερινή, 2015). Η μορφή και η λειτουργία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης δε διευκόλυνε ουσιαστικά τον πολίτη αφού δεν είχε, λόγω των παραπάνω, ουσιαστικό δικαίωμα επιλογής και μάλιστα επιβαρυνόταν για αυτό. Η δυνατότητα επιπλέον του γιατρού να αναφέρει προαιρετικά την εμπορική ονομασία, μάλλον δε βοήθησε να περιοριστεί ο ρόλος των φαρμακευτικών εταιριών.

Όσον αφορά την περίπτωση ΕΟΠΥΥ/ΠΕΔΥ ακολουθεί τη λογική της μετονομασίας άνευ ουσίας των προηγούμενων αλλαγών, χωρίς την ύπαρξη οικογενειακού γιατρού ή πολιτικής πρόληψης. Την ίδια στιγμή δεν προέκυψε εξορθολογισμός των οικονομικών καθώς η σχέση που αναπτύχθηκε στην πληρωμή και αποπληρωμή των δαπανών από τους χρήστες, τους συμβεβλημένους και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς δημιούργησε σύγχυση και επιπλέον επιβαρύνσεις (Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ.,2001). Το κομβικό στοιχείο είναι η επιβάρυνση με τον ένα ή άλλο τρόπο, είτε των επαγγελματιών υγείας (ΙΣΑ, 2014) είτε των πολιτών, με την ταυτόχρονη έλλειψη δημόσιων υποδομών, γεγονός που εξηγεί την εμφάνιση δομών αλληλεγγύης σε όλη τη χώρα: η μείωση των πόρων στην περίοδο μετά το 2010 έχει εντείνει την ανισορροπία μεταξύ προσφοράς/ ζήτησης υπηρεσιών υγείας, η οποία επιτείνεται και εξαιτίας της μείωσης της ιδιωτικής δαπάνης. Είναι αξιοσημείωτο ότι η ιδιωτική δαπάνη υγείας ιστορικά και παραδοσιακά συνιστά το «εισιτήριο» ευχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας με μικρό κόστος χρόνου. Η αποσύνθεση του μηχανισμού αυτού οδήγησε κυρίως τα ευπαθή τμήματα του πληθυσμού να αδυνατούν να έχουν πρόσβαση στην ΠΦΥ (Κυριόπουλος, 2013).

Μετά την αναφορά σε όλες τις περιόδους λειτουργίας της ΠΦΥ, τόσο εντός όσο και εκτός οικονομικής κρίσης, παρατηρούμε ότι τα προβλήματα όχι μόνο παραμένουν αλλά διευρύνονται: η ανισότητα στη γεωγραφική κατανομή των δομών, η δυσχέρεια πρόσβασης στους οικονομικά ασθενέστερους, η έλλειψη οργανωμένης βάσης δεδομένων και πολιτικής πρόληψης χαρακτηρίζουν το ΕΣΥ έως σήμερα.

Η πρόσφατη πρόταση για τη μεταρρύθμιση της ΠΦΥ

Ο παρών Υπουργός Υγείας εξήγγειλε τη θεσμοθέτηση των ιατρείων γειτονιάς. Συνοπτικά το πρόγραμμα εξαγγελιών περιλαμβάνει την δημιουργία Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μέσω μονάδων αποτελούμενων από οικογενειακούς γιατρούς, νοσηλευτές και άλλους επαγγελματίες υγείας, με αναφορά σε συγκεκριμένο τμήμα πληθυσμού σε 50 δήμους όπου θα λειτουργήσει πιλοτικά (Ξανθός, 2015). Στόχος είναι η αναβάθμιση της ΠΦΥ, με τον οικογενειακό γιατρό να μη λειτουργεί ως απλός "τροχονόμος" αλλά να συμμετέχει σε προγράμματα πρόληψης. Τα ιατρεία γειτονιάς θα συνεργάζονται με τα κέντρα υγείας αστικού τύπου χωρίς να έχει ανακοινωθεί η σχέση εργασίας των γιατρών και τυχών συμβάσεις με ιδιώτες φορείς για εργαστηριακές εξετάσεις (iatronet, 2015).

Στην προηγούμενη ενότητα, η εκτεταμένη αναφορά στη Σουηδία δεν ήταν τυχαία, καθώς η παραπάνω εξαγγελία προσεγγίζει αρκετά τη μεταρρυθμιστική αλλαγή στη Σουηδία σε μερικά σημεία. Η αποσπασματική και σε πιλοτικό επίπεδο εφαρμογή των μεταρρυθμίσεων στη Σουηδία οδήγησε τελικά σε όξυνση και όχι άμβλυνση των ανισοτήτων. Το ίδιο επιχειρείται στην Ελλάδα με περισσότερες προβληματικές και ερωτήματα. Στις εξαγγελίες αναφέρεται ο στόχος για τη δημιουργία ιατρείων γειτονιάς σε σύνδεση με τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, χωρίς όμως να υπάρχουν τα δεύτερα, γεγονός που οδηγεί σε μια αντίστροφη λογική μεταρρύθμισης. Στη Σουηδία πρώτα έγινε η συγχώνευση νοσοκομειακών μονάδων και η μετατροπή άλλων σε κοινοτικές και μετά ακολούθησαν οι υπόλοιπες μεταρρυθμίσεις στα επόμενα επίπεδα και παρόλαυτα δεν υπήρξαν θετικά αποτελέσματα. Επίσης δε διευκρινίζεται τι ακριβώς θα είναι ο οικογενειακός γιατρός, τι αρμοδιότητες θα έχει και ποια θα είναι η μορφή (και επομένως ο χώρος εργασίας του). Το ίδιο ασαφής είναι και η σχέση με εξωτερικούς συμβεβλημένους φορείς στο κομμάτι των εργασιακών εξετάσεων, όπου παρατηρούνται και οι μεγαλύτερες δαπάνες.

Βασικό στοιχείο μιας πρότασης θα πρέπει να είναι η εξασφάλιση στους πολίτες μιας επαρκούς και ισότιμης πρόσβασης, με μηδενικές τιμές κατά τη στιγμή της παροχής (Λιονής, 2002). Σε μια τέτοια πρόταση ο ρόλος του προσωπικού γιατρού θα έχει σημασία η σύνδεση των καθηκόντων και των αρμοδιοτήτων του με βάση την εκπαίδευση του: κατά προτίμηση ο προσωπικός γιατρός είναι ειδικευμένος στη Γενική Ιατρική με βραχεία εκπαίδευση στη χρήση κλινικών πρωτοκόλλων και απόκτηση των απαραίτητων δεξιοτήτων τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια της εργασίας του (on the job training), διαδικασία που υπολογίζεται στον ένα μήνα (Σουλιώτης Κ., Λιονής Χ. 2003). Επιπλέον απαιτείται η δημιουργία πλαισίου για το νοσηλευτή ΠΦΥ με συγκεκριμένα καθήκοντα: κατ’οίκον νοσηλεία, προαγωγή υγείας σε σχολεία, εκπαίδευση ασθενών στην αυτοφροντίδα, συνταγογράφηση αναλώσιμου υλικού. Ανάλογη μέριμνα πρέπει να υπάρχει για τους κοινωνικούς λειτουργούς και τη διασύνδεση με τις ειδικότητες για τη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων μέσω των νοσοκομειακών μονάδων.

Οι εξαγγελίες βρίσκονται εντός μιας λογικής κατεύθυνσης, έχουν όμως αποσπασματικό χαρακτήρα και δεν εντάσσονται στο πλαίσιο μιας συνολικής πολιτικής για την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Το γεγονός αυτό δυσχεραίνει η απόφαση για αποσπασματική εφαρμογή τους. Η δυνατότητα επιλογής του οικογενειακού γιατρού από τον πολίτη, αν και σε πρώτο βαθμό φαίνεται να ευνοεί την ελευθερία επιλογής με στόχο την ποιότητα, ενδέχεται να καλλιεργήσει ένα είδος αθέμιτου ανταγωνισμό πάνω σε στρεβλά κριτήρια (όπως η συνταγογράφηση των "επιθυμούμενων" φαρμάκων, η εμπλοκή των φαρμακευτικών εταιριών, η πολιτική δημόσιων σχέσεων) καθώς η ελληνική κοινωνία έχει γαλουχηθεί σε ένα προβληματικό τρόπο κάλυψης της ΠΦΥ. Επιπρόσθετα η ύπαρξη και λειτουργία του ιδιωτικού τομέα στην Ελλάδα δεν είναι προσαρμοσμένη στην ολοήμερη λειτουργία, γεγονός που αποτελεί πρόβλημα ακόμα και για χώρες στις οποίες εφαρμόζεται χρόνια ο θεσμός.

Φυσικά όπως αναφέρθηκε η λέξη οικογενειακός γιατρός δεν αποτελεί πανάκια για τη δόμηση μιας ολιστικής ΠΦΥ. Χρειάζεται ένας συνολικός σχεδιασμός για την ορθή κατανομή των κέντρων υγείας αστικού και αγροτικού, με την απαραίτητη ομάδα εργασίας και τη δημιουργία ενός συστήματος πρόληψης με πυλώνες την γενική ιατρική, την παιδιατρική, τη γυναικολογία και την ψυχιατρική. Μεγάλη συμβολή σε αυτό θα είχε η ανάπτυξη της ηλεκτρονικής κάρτας και της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων η οποία δίνει νέες δυνατότητες: αναβάθμιση και ασφαλή πιστοποίηση της υπάρχουσας ηλεκτρονικής συνταγογράφησης σε άυλη μορφή, μείωση της γραφειοκρατία, αύξηση της διαφάνεια, φορητότητα των ιατρικών αρχείων, διασφάλιση δημόσιας υγείας με βάση πληροφορίες (ομάδα αίματος, αλλεργίες σε σκευάσματα) και δυνατότητα συνέχειας της θεραπείας από διαφορετικούς γιατρούς χωρίς την ανάγκη επανάληψης εξετάσεων (Σουλιώτης και συν., 2013).

Συμπεράσματα

Η ΠΦΥ στην Ελλάδα συγκροτήθηκε χωρίς την ύπαρξη κεντρικού σχεδιασμού, με μια μεγάλη ποικιλία υπηρεσιών υγείας και κάλυψης των δαπανών. Η επερχόμενη πρόταση του Υπουργείου Υγείας δεν καλύπτει αυτό το κενό. Έρχεται επί της ουσίας να νομοθετήσει την ύπαρξη του οικογενειακού γιατρού, μια επαναλαμβανόμενη εμμονή του δημόσιου συστήματος υγείας στην Ελλάδα χωρίς να φέρει ένα συνολικότερο πλαίσιο για τη λειτουργία ενός βιώσιμου συστήματος πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Συνολικά στην Ελλάδα η συζήτηση περί εθνικοποίησης και ιδιωτικοποίησης λαμβάνει λάθος διαστάσεις εφόσον η εθνικοποίηση ταυτίζεται με τον κρατισμό, την περίπτωση όπου το κράτος γίνεται ο ιδιοκτήτης και διαχειριστής των δημόσιων υπηρεσιών ενώ αγνοείται η κοινωνικοποίηση όπου οι πολίτες ασκούν εξουσία μέσω των κοινωνικών φορέων. Η εθνικοποίηση στον τομέα της υγείας με το ισχύον Σύνταγμα θα μπορούσε να πάρει αυτά τα χαρακτηριστικά στο βαθμό που οι υπηρεσίες υγείας έχουν κύριο σκοπό την παροχή υπηρεσιών προς το κοινωνικό σύνολο (άρθρο 106, παρ.3) και να συνυπάρχουν με την ατομική ιδιοκτησία (Νικολακοπούλου-Στεφάνου, 1990). Εξάλλου το εθνικό σύστημα της Βρετανίας και της Σουηδίας δεν καταργεί την ιδιωτική ιατρική, απλώς η τελευταία υποχωρεί μπροστά στην ευρεία και ποιοτική ανάπτυξη του δημόσιου τομέα (Beresniak and Duru, 1997). Στην υπόθεση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας η βέλτιστη λύση θα ήταν ο συνδυασμός του Σουηδικού και του Ολλανδικού μοντέλου.

Βέβαια η υπάρχουσα τεχνογνωσία πρέπει να προσαρμοστεί στα ελληνικά δεδομένα: για παράδειγμα το σύστημα της Μεγάλης Βρετανίας δε θα μπορούσε να εφαρμοστεί στην Ελλάδα στο επίπεδο της πρόσβασης των επειγόντων περιστατικών. Η συγχώνευση νοσοκομειακών μονάδων και η μετατροπή μικρότερων σε κέντρα υγείας αστικού τύπου θα ήταν χρήσιμη στην Ελλάδα, όπου υπάρχουν γενικά νοσοκομεία σε απόσταση λίγων χιλιομέτρων για την εξυπηρέτηση πελατειακών σχέσεων. Το ίδιο χρήσιμη θα ήταν η δημιουργία ενός δικτύου κέντρων υγείας αστικού τύπου όπου οι κοινοτικές μονάδες θα λειτουργούσαν όπως τα περιφερειακά ιατρεία: θα κάλυπταν τα επείγοντα περιστατικά και την προληπτική ιατρική τις τακτικές ώρες λειτουργίας (πρώτη επαφή), και τα κέντρα υγείας θα κάλυπταν τα επείγοντα τις υπόλοιπες (ολοκληρωμένη λειτουργία). Σε αυτό το πλαίσιο θα είχε νόημα η ύπαρξη οικογενειακών γιατρών σε συνεργασία με μια αντίστοιχη ομάδα, αποτελούμενης από νοσηλευτές ΠΦΥ και κοινωνικούς λειτουργούς (συντονισμένη λειτουργία) και τη δυνατότητα διασύνδεσης με νοσοκομειακές μονάδες ή ιδιώτες βάση της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων (συνεχιζόμενη και συντονισμένη λειτουργία) , με την κατανομή να γίνεται ανάλογα με τις ανάγκες του εκάστοτε τοπικού πληθυσμού. Για να πραγματοποιηθεί αυτό χρειάζεται η αυτόνομη λειτουργία και διοίκηση των κέντρων υγείας με τη δυνατότητα βραχείας νοσηλείας και εργαστηριακού ελέγχου , με αναφορά στο Υπουργείο Υγείας και τους κοινωνικούς/τοπικούς φορείς, ώστε να διαρρηχθεί το νοσοκομειακο κεντρικό μοντέλο και να περιοριστεί το κόστος των εξωτερικών εξετάσεων.

Εν κατακλείδι η ύπαρξη του οικογενειακού γιατρού από μόνη της δεν συνιστά πανάκια όπως αποδεικνύουν και τα στατιστικά των εισαγωγικών διαγραμμάτων. Υπάρχει ανάγκη για μια αναθεώρηση των αναγκών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και πρόληψης με αντίστοιχες τομές στον τρόπο άσκησης τους, ώστε να ναι προσβάσιμα και αποτελεσματικά για το σύνολο του πληθυσμού. Το δημόσιο μοντέλο με συμβάσεις κρίνεται το πλέον κατάλληλο, με ενισχυμένο το ρόλο της κοινότητας, με συμβάσεις κυρίως ανάμεσα στην κυβέρνηση και τις περιφέρειες, με τους επαγγελματίες υγείας να εντάσσονται σε αυτό με σχέσεις αποκλειστικής απασχόλησης ώστε να επιτευχθεί ένας δημόσιος προγραμματισμός τόσο της περίθαλψης, όσο και της πρόληψης με μόνιμα χαρακτηριστικά και συνέχεια ώστε η πρόσβαση του πολίτη να γίνεται χωρίς αντίτιμο κατά τη στιγμή της εισόδου. Η καταπολέμηση της γραφειοκρατίας και της έλλειψης οργάνωσης/συνέχειας βασίζεται στην ψηφιακή καταγραφή των δεδομένων με στόχο ένα αποτελεσματικό δημόσιο και προσιτό σύστημα ΠΦΥ.