Η σύμβαση του ΕΟΠΥΥ με τα διαγνωστικά κέντρα

Αξιότιμε κύριε Υπουργέ,

Η πάγια σύμβαση μεταξύ Δημοσίου και Διαγνωστικών Κέντρων βασιζόταν στην αποζημίωση των Διαγνωστικών Κέντρων (ΔΚ) κατά πράξη και περίπτωση. Σύμφωνα με αυτόν τον κανόνα, τα ΔΚ κάθε μήνα υποβάλλουν στο Δημόσιο (σημερινό ΕΟΠΥΥ) τα παραπεμπτικά των ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ που αναφέρουν τις εξετάσεις που έχουν εκτελέσει και σύμφωνα με τον τιμοκατάλογο των εργαστηριακών εξετάσεων του Δημοσίου, προκύπτει το αιτούμενο ποσόν, το οποίον μειώνεται κατά 15% δεδομένου ότι το ποσοστό αυτό το καλύπτουν οι ασφαλισμένοι, ως συμμετοχή στη δαπάνη

Ο συγκεκριμένος τιμοκατάλογος, λόγω πληθωρισμού, αναπροσαρμοζόταν κάθε χρόνο με Προεδρικό Διάταγμα, αυξάνοντας τις τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων κατά 10%. Εντούτοις, η αναπροσαρμογή σταμάτησε το 1991 και έκτοτε ο τιμοκατάλογος παραμένει ίδιος. (Σωστά διαβάζετε, οι τιμές των εξετάσεων επί 28 χρόνια παραμένουν ίδιες).

Αν και η μορφή της σύμβασης ΕΟΠΥΥ και ΔΚ παράμεινε ίδια, το 2013, λόγω της κρίσης, εφαρμόστηκε ο νέος νόμος για την πληρωμή των εργαστηριακών εξετάσεων που περιελάμβανε:

- Κλειστό προϋπολογισμό

- Εκπτώσεις, ονομαζόμενες Rebate 

- Κουρέματα, ονομαζόμενα Claw back

(Δεν υπάρχει απάντηση γιατί οι εκπτώσεις και τα κουρέματα αναφέρονται στο νόμο με Αγγλικούς όρους Rebate και claw back αντίστοιχα)

Κατόπιν αυτού,

1. Με τον κλειστό προϋπολογισμό, οι ατομικές συμβάσεις αυτόματα και μονομερώς μεταξύ ΕΟΠΥΥ και ΔΚ μετατράπηκαν σε «συλλογική σύμβαση ανάθεσης έργου κατ’ αποκοπή», σύμφωνα με την οποία το σύνολο των Διαγνωστικών Εργαστηρίων, έναντι του ποσού του προϋπολογισμού, είναι υποχρεωμένο να εκτελεί όλες τις εξετάσεις που αναγράφονται στα παραπεμπτικά του ΕΟΠΥΥ.

2. Με το περιεχόμενο των όρων rebate-εκπτώσεις και claw back-κούρεμα περιγράφεται ο τρόπος με τον οποίο κατανέμονται τα χρήματα του κλειστού προϋπολογισμού στα ΔΚ. 

Συγκεκριμένα, τα ΔΚ υποβάλλουν κάθε μήνα τα παραπεμπτικά του ΕΟΠΥΥ κοστολογημένα σύμφωνα με τον τιμοκατάλογο του 1991 και στη συνέχεια ο μηνιαίος λογαριασμός, ανάλογα με το ύψος του, υφίσταται έκπτωση-rebate ως εξής:

Για ποσόν Έκπτωση

0 – 5000 0

5000 – 10000 10%

10000 – 20000 25%

20000 – 30000 35%

30000 και άνω 50%

3. Το ποσόν που προκύπτει μετά την έκπτωση υφίσταται κούρεμα – clawback κάθε μήνα, αναλογικά, σε ποσοστό που προκύπτει από το, μηνιαίο αιτούμενο του συνόλου των ΔΚ (μετά την αφαίρεση των εκπτώσεων), διαιρεμένο δια του 1/12 του προϋπολογισμού.

Επειδή τα ποσοστά του κουρέματος-Claw back ήταν εξοντωτικά, (μετά την έκπτωση-rebate, εννοείται), από το 2016 ο ΕΟΠΥΥ μείωσε τις τιμές του τιμοκαταλόγου του Δημοσίου (εκείνου του 1991) κατά 40% περίπου υποσχόμενος με αυτόν τον τρόπο να μηδενίσει το μηνιαίο κούρεμα-clawback.

Όπως αντιλαμβάνεται κανείς, η συγκεκριμένη παρέμβαση ήταν άνευ ουσίας. Με δεδομένο τον κλειστό και προκαθορισμένο προϋπολογισμό, τα ΔΚ είτε με τον ένα τρόπο είτε με τον άλλον, υφίστανται ακριβώς τις ίδιες περικοπές.

Η κατάσταση, όμως χειροτέρεψε για τα ΔΚ διότι ο ΕΟΠΥΥ με υπουργικές αποφάσεις εισάγει νέες εξετάσεις, τις οποίες υποχρεούνται να εκτελούν τα ΔΚ, χωρίς όμως να αυξάνει τον προϋπολογισμό. Όπως αντιλαμβάνεται κανείς οι λογαριασμοί των ΔΚ αυξάνονται, όμως αντίστοιχα, αυξάνονται και τα ποσοστά των περικοπών. 

Η κατάσταση αυτή μπορεί να χαρακτηριστεί απλά και μόνον ως εξοντωτική για τα Διαγνωστικά Κέντρα.

Με δεδομένο ότι ένα ΔΚ από μόνο του δεν μπορεί να εγκαταλείψει τη σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, καθώς όλοι οι πολίτες ασφαλισμένοι και ανασφάλιστοι καλύπτονται ασφαλιστικά από τον ΕΟΠΥΥ, η εξόντωση των ΔΚ αποτελεί βεβαιότητα.

Η αθέατη πλευρά του προβλήματος.

Στην υποτιθέμενη σύμβαση των ΔΚ με τον ΕΟΠΥΥ, εμπλέκονται οι παρακάτω:

1. Οι παραγγέλοντες τις εξετάσεις γιατροί, οι οποίοι συνταγογραφούν τις εξετάσεις.

2. Τα ΔΚ, τα οποία υποχρεούνται να εκτελούν όλες τις εξετάσεις που αναγράφονται στα παραπεμπτικά του ΕΟΠΥΥ έναντι εξευτελιστικής αμοιβής

3. Οι Έλληνες πολίτες, ασφαλισμένοι και ανασφάλιστοι, που πραγματοποιούν τις εξετάσεις τους πληρώνοντας το 15% της αξίας των εξετάσεων, σύμφωνα με τον τιμοκατάλογο του 1991. 

4. Το Υπουργείο Υγείας, το οποίο εφαρμόζοντας τον κλειστό προϋπολογισμό θεωρεί πως ξεμπέρδεψε. 

Όλοι οι παραπάνω, εκούσια ή ακούσια έχουν εμπλακεί και είναι υπεύθυνοι στη δημιουργία ενός σαθρού τοπίου που οργιάζει η υπερσυνταγογράφηση, η πλασματική συνταγογράφηση και η προκλητή συνταγογράφηση.

Να εξηγήσουμε τους όρους:

ΥΠΕΡΣΥΝΤΑΓΟΓΡΆΦΗΣΗ:

Οι κλινικοί γιατροί, συμβεβλημένοι ή μη συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ, εγγράφονται στον ΕΟΠΥΥ και έτσι χαρακτηρίζονται ως πιστοποιημένοι. Μ’ αυτόν τον τρόπο μπορούν να χρησιμοποιούν το σύστημα του ΕΟΠΥΥ συνταγογραφώντας εξετάσεις και φάρμακα, χωρίς κανένα έλεγχο, και χωρίς οποιαδήποτε υποχρέωση ή δέσμευση έναντι του ΕΟΠΥΥ. 

Είναι αυτονόητο πως μέσα σ’ αυτό το διάτρητο σύστημα, ο ΕΟΠΥΥ έχει πλήρη αδυναμία να ελέγξει τις δαπάνες του.

ΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ;

Με τη χρήση ΑΜΚΑ ανυποψίαστων πολιτών, εκδίδονται εικονικά παραπεμπτικά, τα οποία χωρίς να εκτελούνται, στη συνέχεια υποβάλλονται στον ΕΟΠΥΥ για εξόφληση.

Πρόκειται για μια καταφανώς παράνομη αντίδραση κάποιων ΔΚ, στην προσπάθεια τους να λάβουν μεγαλύτερο μερίδιο από τον δεδομένο προϋπολογισμό 

Κι ο ΕΟΠΥΥ αδιαφορεί. Δε νοιάζεται γιατί έτσι ή αλλιώς δεν πρόκειται να πληρώσει περισσότερα από τα χρήματα του προϋπολογισμού.

ΠΡΟΚΛΗΤΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ:

Ο ασθενής, επισκέπτεται το γιατρό του και έναντι μικρής αμοιβής ζητάει να του συνταγογραφηθούν όποιες εξετάσεις επιθυμεί, χωρίς στην πραγματικότητα να τις χρειάζεται.

Είναι φανερό πως αν δεν εξυγιανθεί το σύστημα, κανένας χειρισμός δεν μπορεί να διορθώσει την κατάσταση.

Εξυγίανση σημαίνει να ελεγχθούν η υπερσυνταγογράφηση, η πλασματική συνταγογράφηση και η προκλητή συνταγογράφηση, ενέργειες που μπορούν να πραγματοποιηθούν μόνον από τον ΕΟΠΥΥ.

Όπως αντιλαμβάνεται κανείς, το πρόβλημα έφτασε σε οριακό σημείο. Τα ΔΚ εξοντώθηκαν μέσα στο τοπίο της ανομίας και της ασυδοσίας που δημιούργησε για τον ΕΟΠΥΥ η υποτιθέμενη ασφάλεια του κλειστού προϋπολογισμού.

Βρισκόμαστε έτσι μπροστά σ’ ένα ζήτημα κοινωνικό, οικονομικό, πολιτικό. Ανάλογα με τη θεώρηση της κάθε παραμέτρου μπορούν να προκύψουν και διαφορετικές λύσεις. Σε κάθε περίπτωση, όμως, η εξυγίανση του τοπίου αποτελεί μονόδρομο προκειμένου να ελεγχθεί το σύστημα.

Το καίριο ερώτημα που τίθεται αυτή τη στιγμή είναι το εξής:

Ποιο είναι το εύρος της πραγματικής συνταγογράφησης;

Εφόσον απαντηθεί αυτό το ερώτημα, τότε μπορεί να προκύψει και η λύση του προβλήματος.

Γι’ αυτό, ως πρώτο βήμα, προτείνω μία απλή κίνηση που δεν απαιτεί έξοδα και μηχανισμούς. Η πρόταση είναι η εξής:

Στα αρχεία της ΗΔΙΚΑ εμφανίζεται η αξία των ζητούμενων εξετάσεων ανά ειδικότητα και ανά γιατρό. Αν για κάθε ειδικότητα εξαχθεί ο μέσος όρος του κόστους συνταγογράφησης κάθε γιατρού ανά ειδικότητα και ανά ασθενή, κάθε μήνα, τότε πιθανότατα θα βρεθούμε προ εκπλήξεων, δεδομένου πως θα αποκαλυφθεί ποιοι γιατροί δημιουργούν το πρόβλημα.

Και τότε, τι μπορεί να γίνει; Θα αναρωτηθεί κάποιος.

Κι η απάντηση είναι πως στους συγκεκριμένους γιατρούς που ασύστολα και συστηματικά υπερσυνταγογραφούν, πρέπει να αφαιρεθεί από τον ΕΟΠΥΥ το δικαίωμα συνταγογράφησης. 

Η αφαίρεση του δικαιώματος συνταγογράφησης στους εν λόγω γιατρούς μπορεί να γίνει σταδιακά ως εξής

- να προηγηθεί προειδοποίηση

- σε περίπτωση επιμονής για μικρό χρονικό διάστημα (για παράδειγμα ένα μήνα). 

- μόνιμα, σε περίπτωση περαιτέρω επιμονής στην υπερσυνταγογράφηση.

Η αφαίρεση του δικαιώματος συνταγογράφησης στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ είναι επιβεβλημένη διότι κατ’ ουσία υπερσυνταγογράφηση σημαίνει κατάχρηση της περίθαλψης σε βάρος αυτών που τη χρειάζονται. 

Μετά απ’ αυτό τον χειρισμό και εφόσον καταλήξουμε στη διαπίστωση του εύρους της πραγματικής ή απαραίτητης συνταγογράφηση, οι χειρισμοί θα γίνουν προφανείς.

Τότε, μπορεί να γίνει πραγματοποιήσιμο και το δίκαιο αίτημα των Διαγνωστικών Κέντρων, να αμείβονται για κάθε εξέταση που εκτελούν για λογαριασμό του ΕΟΠΥΥ, ακόμη και με τον τιμοκατάλογο του 1991.

Αξιότιμε κύριε Υπουργέ, 

για την εξυγίανση του συστήματος, ενδεχομένως να κρίνετε ως προσφορότερες άλλες τακτικές. Όμως, σε κάθε περίπτωση, ο ΕΟΠΥΥ οφείλει:

- Να εποπτεύει το σύστημα της συνταγογράφησης, πράξη για την οποία αυτή τη στιγμή παντελώς αδιαφορεί.

- Να προσφέρει τις υπηρεσίες τους στους πολίτες ανάλογα με τους πόρους που διαθέτει και όχι στις πλάτες των Διαγνωστικών Κέντρων.

Με εκτίμηση

Αριστείδης Κάντας 

Βιαπαθολόγος