Περί συνταγογράφησης γενόσημων φαρμάκων

Athanasis Boukalis

A Neurosurgeon, founder of International Medical Rights

Το θέμα είναι πρωτίστως ηθικό από ιατρικής άποψης και το πρόβλημα πρωτίστως νομικό. Σε όλη αυτή η συζήτηση (ο Θεός να την κάνει συζήτηση) δεν έχω ακούσει από καμία επίσημη οπή ομιλίας για το νομικό καθεστώς γύρω από τα γενόσημα φάρμακα. Έκανα λοιπόν μια έρευνα…

Πολλοί πιθανοί κίνδυνοι ενός φαρμάκου δεν έχουν γίνει γνωστοί μέχρι το φάρμακο να είναι στην αγορά για πολλά χρόνια. Το Reglan, για παράδειγμα, ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία γαστρεντερικών προβλημάτων, εγκρίθηκε για πρώτη φορά το 1979 στις ΗΠΑ. Περισσότερα από 30 χρόνια αργότερα, το 2009, έλαβε ένα μια «μαύρη» προειδοποίηση (a black-box warning) από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), αφού ανακαλύφθηκε ότι θα μπορούσε να προκαλέσει tardive dyskinesia, μια σοβαρή μη αναστρέψιμη διαταραχή της κίνησης. Μέχρι εκείνη τη στιγμή, πάνω από 2 εκατομμύρια άνθρωποι λάμβαναν προϊόντα που περιείχαν το φάρμακο.

Σε αντίθεση με τους brand-name κατασκευαστές φαρμάκων, οι παραγωγοί φαρμάκων κοινόχρηστης ονομασίας (γενόσημων) δεν είναι υποχρεωμένοι να κάνουν άμεσες αλλαγές στην ετικέτα ενός φαρμάκου, όταν αντιληφθούν σημαντικές νέες πληροφορίες για την ασφάλεια, δηλαδή νέες πληροφορίες για σοβαρές παρενέργειες. Τα φάρμακα κοινόχρηστης ονομασίας απαρτίζουν το 80% του συνόλου των ιατρικών συνταγών το 2011 στις ΗΠΑ, σύμφωνα με τον εκεί Φαρμακευτικό Σύλλογο Γενόσημων.

Στις ΗΠΑ οι ασθενείς που έχουν υποστεί ζημία από τη χρήση φαρμάκων κοινόχρηστης ονομασίας που είχε ελλιπή επισήμανση δεν μπορούν να μηνύσουν κατασκευαστές φαρμάκων κοινόχρηστης ονομασίας για τυχόν βλάβες, όπως μπορούν τις εταιρίες παραγωγής πρωτοτύπων φαρμάκων, ως αποτέλεσμα της υπόθεσης PLIVA, Inc. v. Mensing, η οποία αποφασίστηκε από το Ανώτατο Δικαστήριο των ΗΠΑ το 2011 . Οι κατασκευαστές γενόσημων φαρμάκων πήραν περαιτέρω ασυλία από αγωγές στα τέλη του Ιουνίου. Στην υπόθεση Mutual Pharmaceutical Company v. Bartlett, το Ανώτατο Δικαστήριο των ΗΠΑ ‘θωράκισε’ περαιτέρω τους κατασκευαστές φαρμάκων κοινόχρηστης ονομασίας κατά της ευθύνης από το σχεδιασμό ενός φαρμάκου. Οι δύο αποφάσεις έχουν κλείσει σε μεγάλο βαθμό την πόρτα στους καταναλωτές για μηνύσεις κατά κατασκευαστές φαρμάκων κοινόχρηστης ονομασίας για τυχών βλάβες.

Με λίγα λόγια οι εταιρίες κατασκευής γενόσημων φάρμακων δεν είναι υπεύθυνοι για τις παρενέργειες των φαρμάκων που κατασκευάζουν.

Χωρίς κανένα κίνδυνο αστικής ευθύνης, δεν υπάρχει κίνητρο για καμία εταιρεία γενόσημων φαρμάκων για τη διεξαγωγή επιθετικής παρακολούθησης για νέες παρενέργειες για να επικαιροποιηθεί η ετικέτα του φαρμάκου ή να επαναξιολογηθεί κατά πόσο η σχέση κινδύνου-οφέλους του φαρμάκου εξακολουθεί να είναι ευνοϊκή. Έτσι, οι περιορισμοί του FDA σχετικά με την επισήμανση αναθεώρησης από κατασκευαστές φαρμάκων κοινόχρηστης ονομασίας, δημιουργούν ένα κενό που απειλεί την υγεία των ασθενών και την ασφάλεια.

Δεν μπορώ να βρω πουθενά το νομικό πλαίσιο για τα γενόσημα φάρμακα στην Ελλάδα. Αναρωτιέμαι αν υπάρχει.

 

Σαν Ιατρός δεν έχω καμία αντίρρηση (τουναντίον) για φθηνότερα φάρμακα. Χωρίς όμως νομικό πλαίσιο για τυχόν βλάβες σε ασθενείς από χρήση γενόσημων φαρμάκων δεν μπορώ να πάρω εγώ την ηθική ευθύνη για κάτι που δεν ευθύνομαι.

------------------------------------------------------

Περί γενόσημων φαρμάκων - 2

Στις ΗΠΑ o κατασκευαστής γενόσημων φαρμάκων πρέπει να αποδείξει ότι το φάρμακο είναι το ίδιο (βιοϊσοδύναμο) με το πρωτότυπο φάρμακο. Δηλαδή θα πρέπει να μετρηθεί η ποσότητα του φαρμάκου στην κυκλοφορία του αίματος όταν ο ασθενής παίρνει το γενόσημο φάρμακο. Εάν τα επίπεδα του φαρμάκου στην κυκλοφορία του αίματος είναι τα ίδια με τα επίπεδα που βρέθηκαν μετά τη χορήγηση του προτοτύπου, το γενόσημο φάρμακο θα λειτουργεί το ίδιο (μεγάλο λογικό άλμα κατά τη γνώμη μου).

Το FDA δεν ξεκαθαρίζει ποιος είναι υπεύθυνος για την άνω έρευνα.

Το FDA από την άλλη ξεκαθαρίζει ότι δεν γίνεται έρευνα για παρενέργειες στα γενόσημα φάρμακα. Και μόνο προτρέπει τις εταιρίες κατασκευής των γενόσημων φαρμάκων να ερευνήσουν (δηλ αν θέλουν) καταγγελίες παρενεργειών.

Με λίγα λόγια το μόνο που πρέπει να αποδείξει ο κατασκευαστής γενόσημων φαρμάκων είναι ότι το φάρμακο του είναι βιοϊσοδύναμο του πρωτοτύπου (δηλ μετά τη χορήγηση το φάρμακό να έχει την ίδια συγκέντρωση στο αίμα με το προτότυπο). ΔΕΝ πρέπει να αποδείξει ούτε την αποτελεσματικότητα (efficacy) ούτε την έλλειψη παρενεργειών.

Αυτά στις ΗΠΑ. Εδώ ακόμα ψάχνω για το νομικό πλαίσιο για τα γενόσημα και την επίσημη θέση του ΕΟΦ, επιστημονικά τεκμηριωμένη. 

Με αυτά τα στοιχεία αναρωτιέμαι αν κανείς από εμάς θα έπαιρνε γενόσημο (και κατά συνέπεια θα το συνταγογραφούσε). Και με το συμπέρασμα της προηγούμενης ανάρτησης (σχετικά με την αστική ευθύνη των κατασκευαστών γενόσημων φαρμάκων, που δεν έχουν) τελικά ο μόνος λόγος να συνταγογραφεί κανένας γενόσημα είναι οικονομικός και καθόλου ιατρικός.

-----------------------------------------------

Περί γενόσημων φαρμάκων – 3

Δεν υποστηρίζω ότι όλα τα γενόσημα φάρμακα δεν είναι ‘καλά’. Σαν Ιατρός όμως (και από ότι φαίνεται ο μόνος στην αλυσίδα συνταγογράφησης και λήψης φαρμάκου που έχει αστική ευθύνη για τη φαρμακευτική θεραπεία) θα μοιραστώ μαζί σας τον συλλογισμό μου και τις αντιρρήσεις που έχω σχετικά με την ‘έξυπνη’ και ‘ηθική’ πώληση γενόσημων φαρμάκων στην διαβεβαίωση ότι είναι ίδια με τα πρωτότυπα φάρμακα αλλά πιο φθηνά, χρησιμοποιώντας δυο παραδείγματα –ερωτήματα (το ένα λαϊκό, το άλλο πιο επιστημονικό) ώστε να γίνει κατανοητό από όλους ακόμα και από νοικοκυρές τηλεοπτικές και μη, ανώνυμες και επώνυμες.

Το πρώτο λοιπόν είναι το παράδειγμα με τους κεφτέδες. Αν 100 άτομα κάνουν κεφτέδες, θα είναι όλοι οι κεφτέδες ίδιοι; Ακόμα και με την ίδια συνταγή. Ακόμα και με τα ίδια υλικά. Ακόμα και στην ίδια κουζίνα. Αν οι απάντηση δεν είναι 100% ναι… πως είναι δυνατό δύο φάρμακα που το μόνο που έχουν κοινό είναι η δραστική ουσία να είναι ίδια; 

Όταν ένα φάρμακο γίνεται off-patent, η εταιρία παραγωγής δεν δημοσιοποιεί τον τρόπο παραγωγής όχι του σκευάσματος… ούτε καν την δραστικής ουσίας. 

Στο παράδειγμα με τους κεφτέδες αν θεωρήσουμε ότι η δραστική ουσία είναι η πρωτεΐνη (την οποία θεωρητικά θα μπορούσαμε να μετρήσουμε στο αίμα) δυο κεφτέδες με τελείως διαφορετικά κρέατα θα μπορούσαν να είναι βιοϊσοδύναμοι… με τη διαφορά βέβαια ότι αυτοί που φτιάχτηκαν με κρέας στρουθοκαμήλου ή ζαρκαδιού (αν τα θεωρήσουμε 1ης ποιότητας κρέατα) θα ήταν πάρα πολύ ακριβότεροι από αυτούς που φτιάχτηκαν από κρέας αδέσποτων σκύλων και γατιών. Κανένας νομίζω δεν θα συμφωνούσε ότι αν είναι δυνατό όλοι θα έπρεπε να τρώμε πρώτης ποιότητας κρέας. Και άμα μπορούμε να έχουμε το ίδιο διατροφικό αποτέλεσμα με κρέατα φθηνότερα… όπως κρέας γαλοπούλας… θα ήταν όντως βλακεία να κολλήσουμε στο ζαρκάδι. Αλλά είναι μεγάλη διαφορά η κατανάλωση κρέατος από ποντίκια για οικονομία. Και μιλάμε για κεφτέδες… όχι για φάρμακα… που η δυσκολία παρασκευής θεωρώ ότι είναι μεγαλύτερη.

Το επιστημονικό παράδειγμα έχει να κάνει με τη φαρμακοκινητική των φαρμάκων. Η μέτρηση συγκέντρωσης στο αίμα του φαρμάκου δεν σημαίνει αυτόματα και το ίδιο φαρμακευτικό προφίλ. Η γλυκόζη πχ υπάρχει στερεοτακτικά σε L και D μορφές. Η συγκέντρωση στο αίμα μπορεί να είναι ίδια μετά από χορήγηση δυο σκευασμάτων γλυκόζης. Αν όμως η γλυκόζη προορίζεται για τον εγκέφαλο… τότε έχει μεγάλη διαφορά η αναλογία L και D μορφής, γιατί μόνο η D-glucose περνά τον αιμοτοεγκεφαλικό φραγμό. Αν ένα αντιβιοτικό είναι κλινικά ενδεδειγμένο για την θεραπεία εγκεφαλίτιδας ή μηνιγγίτιδας (μετά από πολλές κλινικές μελέτες του πρωτότυπου σκευάσματος)… και ο έλεγχος του γενόσημου είναι μόνο έλεγχος βιοϊσοδυναμίας, ποιος εγγυάται ότι έχει το ίδιο κλινικό αποτέλεσμα και το ίδιο προφίλ παρενεργειών;

Με το δικό μου μυαλό η χορήγηση γενόσημων είναι μια πληθυσμιακή έρευνα του συγκεκριμένου σκευάσματος χωρίς την εισαγωγή των ασθενών σε πρωτόκολλο μελέτης και χωρίς κόστος για την εταιρία παραγωγής. Ποιος έχει την ηθική ευθύνη, ποιος έχει την αστική και νομική ευθύνη και ποιος συνταγογραφεί το σκεύασμα; Ο γιατρός…

Και κάτι τελευταίο… αν ήμουν επιχείρηση παραγωγής φαρμάκων πριν τελειώσει το χρονικό διάστημα της φαρμακευτικής πατέντας θα μείωνα την τιμή του φαρμάκου όσο δυνατό μπορούσα ώστε να διατηρήσω το ποσοστό της αγοράς που έχω. Αντί αυτού μεγάλες φαρμακευτικές εταιρίες συνεχίζουν να παράγουν το πρωτότυπο και εισάγουν στην αγορά γενόσημο κατασκευασμένο στις ίδιες εγκαταστάσεις με τιμή πολύ πιο μειωμένη. 

Αν η τιμή πώλησης είναι διαφορετική στα δυο σκευάσματα (που η ίδια εταιρία παράγει) τότε λογικά και το κόστος παραγωγής είναι διαφορετικό… πρέπει λογικά να μειώνουν το κόστος παραγωγής (they cut production costs, cutting corners). 

Η μείωση στο κόστος παραγωγής μιας και μιλάμε για την ίδια εταιρία… σημαίνει και χαμηλότερη ποιότητα σκευάσματος γιατί αν τα σκευάσματα ήταν ίδια τότε και το κόστος παραγωγής θα ήταν το ίδιο όποτε η διαφορά στην τιμή ανώφελη και επιχειρηματικά επιζήμια. Και αυτό το συμπέρασμα είναι λογικό επακόλουθο από την στιγμή που η εταιρία θα χάσει το 40-80 του αγοραστικού του κοινού από την συνταγογράφηση γενοσήμων. 

Από την άλλη, αν μια εταιρία γενοσήμων μπορούσε να κατασκευάσει το ίδιο φάρμακο 60-80% πιο φθηνά (σύμφωνα με τις τιμές πώλησης), μια εταιρία παραγωγής πρωτοτύπου θα μπορούσε μιας και θεωρητικά έχουν το ίδιο κόστος παραγωγής να μειώσει την τιμή τόσο ώστε να μην συμφέρει καμία εταιρία να κατασκευάσει το γενόσημο και να διατηρήσει έτσι το 100% της αγοράς. Αλλά ξέρουμε ότι επιχειρηματικά οι φαρμακευτικές εταιρίες δεν είναι χαζές, οπότε δεν θα μπορούν να μειώσουν το κόστος παραγωγής του φαρμάκου τόσο ώστε να συναγωνιστούν τις εταιρίες γενοσήμων. Μειωμένο κόστος παραγωγής συνεπάγεται διαφορετικό φάρμακο, αν όχι απαραίτητα υποδεέστερο. 

Ηθικά, μιας και δίνω θεραπεία σύμφωνα με διεθνή βιβλιογραφία και όχι μετά από εντολή κάποιου (ιδιαίτερα κάποιου ανίδεου στο τομέα της ιατρικής), δεν καλύπτομαι (στο να μην προκαλέσω κακό σε ασθενή και να προσπαθήσω να τον θεραπεύσω). Αν δεν καλύπτομαι και νομικά τότε δεν μπορώ να μην σκεφτώ ότι υπάρχουν υστερόβουλα κίνητρα.

Αν ο ασφαλιζόμενος πληρώνει τη διαφορά τιμής πρωτότυπου – φθηνότερου γενόσημου, ο Έλληνας υπουργός Υγείας – tele-βιβλιοπώλης γιατί έχει αναλάβει προσωπικά την προώθηση των γενόσημων;

Και μπορώ να μιλήσω έχοντας καθαρή την συνείδηση μου μιας και δεν έχω πάρει ούτε cent από φαρμακευτική εταιρία ούτε άμεσα ούτε έμμεσα. Ακόμα και στα Ελληνικά συνέδρια Νευροχειρουργικής από την τσέπη μου έχω πληρώσει, από επιλογή.