Ποιοι και πώς δικαιούνται υγειονομική περίθαλψη

Του Δημήτρη Κατσαγάνη - Capital.gr

Αναλυτική εγκύκλιο εξέδωσε σήμερα το Υπουργείο Εργασίας σχετικά με τις προϋποθέσεις υπαγωγής στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη και τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη των ενταχθέντων στον Ε.Φ.Κ.Α. κλάδων, τομέων και λογαριασμών υγείας. 

Με τις διατάξεις της υφιστάμενης νομοθεσίας: 

- Καθορίζονται τα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. για παροχές υγειονομικής περίθαλψης και προσδιορίζονται ενιαία τα πρόσωπα που θεωρούνται μέλη οικογενείας των άμεσα ασφαλισμένων και των συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή των δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος

- Αναδιατυπώνονται οι διατάξεις της παρ. 10 του άρθρου 48 του ν.3996/2011 (Α’170) και - αναμορφώνεται η ισχύουσα νομοθεσία ώστε να ασφαλίζονται και τα άγαμα τέκνα που σπουδάζουν σε Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης, Κέντρα/Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο "Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας", τα ανάδοχα τέκνα, τα τέκνα με αναπηρία άνω του 67% που εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας, καθώς και τα εκτός γάμου εγγόνια, εφόσον ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα.

Ποιοι ασφαλιστικοί κλάδοι υπάγονται στις παροχές υγειονομικής περίθαλψης 

Συγκεκριμένα, στον Κλάδο κύριας ασφάλισης και λοιπών παροχών του Ε.Φ.Κ.Α. υπάγονται για παροχές υγειονομικής περίθαλψης:

* οι άμεσα ασφαλισμένοι και συνταξιούχοι των πρώην Κλάδων Υγείας των παρακάτω ασφαλιστικών οργανισμών που εντάχθηκαν από 1-1-2017 στον Ε.Φ.Κ.Α., καθώς και τα μέλη οικογενείας τους, ως ακολούθως 

* οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Ασθένειας του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ., του Τομέα Ασφαλισμένων του Δημοσίου και του Τομέα Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων

- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε. 

- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ο.Γ.Α. 

- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Α. 

- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. 

- οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση του πρώην Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Π.-Μ.Μ.Ε. 

Ως μέλη οικογένειας όλων των ανωτέρω ασφαλιζομένων προσώπων και συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος θεωρούνται: 

α) ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του/της δικαίωμα στον Ε.Φ.Κ.Α. ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός Ε.Φ.Κ.Α., 

β) τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος και τα ανάδοχα τέκνα των οποίων την πραγματική φροντίδα ή επιμέλεια κατέχει με δικαστική απόφαση ή σύμβαση ο/η ασφαλισμένος/η, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους. Εάν είναι άνεργα ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο "Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας" θεωρούνται μέλη οικογενείας μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους και στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέραν από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. 

Τα ανωτέρω τέκνα συνεχίζουν να θεωρούνται μέλη οικογένειας των θανόντων άμεσα ασφαλισμένων ή συνταξιούχων, με τις ανωτέρω προϋποθέσεις, και στην περίπτωση που δεν δικαιωθούν συντάξεως. 

γ) τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων ανεξαρτήτως ηλικίας τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας. Η κατά τα ανωτέρω αναπηρία κρίνεται από τις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές. 

δ) η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς υπό τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις, 

ε) οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται, κατά τα ανωτέρω, ως μέλος οικογένειας του ασφαλισμένου, μέχρι συμπληρώσεως του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαμοι και άνεργοι ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο "Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας", μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. Επίσης θεωρείται ως μέλος οικογένειας ασφαλισμένου ή συνταξιούχου ο/η γεννημένος/-ή χωρίς γάμο των γονέων του/της εγγονός/-ή εφόσον συντηρείται από αυτόν και ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα. 

στ) τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης στον Ε.Φ.Κ.Α. ή σε άλλον ασφαλιστικό φορέα εκτός Ε.Φ.Κ.Α.. 

ζ) οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων του πρώην ΟΠΑΔ, οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών και κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13−3−2004, ημερομηνία εφαρμογής της 2/190/0094/28−1−2004 (Β’323) Κοινής Υπουργικής Απόφασης των Υπουργών Υγείας & Πρόνοιας και Οικονομίας & Οικονομικών, διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό φορέα εκτός Ε.Φ.Κ.Α.. Οι άγαμες ή διαζευγμένες θυγατέρες των οποίων η καταβολή της σύνταξης αναστέλλεται σύμφωνα με τις διατάξεις της παρ.5 του άρθρου 5 ή της παρ.6 του άρθρου 31 του π. δ/τος 169/2007 (Α’210), υπάγονται στο καθεστώς υγειονομικής περίθαλψης των ασφαλισμένων του δημοσίου υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχουν δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από τον Ε.Φ.Κ.Α. ή από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός Ε.Φ.Κ.Α.. Στην περίπτωση αυτή, κατά το μήνα Ιανουάριο κάθε έτους, υποβάλλουν αίτηση για συνέχιση της ασφάλισης και καταβάλλουν τις αναλογούσες εισφορές για υγειονομική περίθαλψη που ισχύουν για τους συνταξιούχους, οι οποίες υπολογίζονται επί του ποσού της σύνταξης που θα τους κατέβαλε ο οικείος φορέας τους ο οποίος εντάχτηκε στον Ε.Φ.Κ.Α.. 

Τα πρόσωπα που θεωρούνται μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, εφόσον συμβιώνουν με αυτόν και η συντήρησή τους για τις παραπάνω περιπτώσεις ( β, γ, δ, ε και στ ) βαρύνει κυρίως τον άμεσα ασφαλισμένο ή συνταξιούχο. Θεωρείται ότι υπάρχει συμβίωση ακόμη και αν για σοβαρούς λόγους ο/η σύζυγος ή τα τέκνα δεν συγκατοικούν προσωρινά στην ίδια στέγη. 

Ειδικά για τον πατέρα/μητέρα/θετούς γονείς της ανωτέρω περίπτωσης δ) προκειμένου να ασφαλιστούν ως μέλη οικογενείας του παιδιού τους απαιτείται επιπλέον: 

α) να έχουν ηλικία άνω των 60 ετών ή να είναι ανάπηροι με ποσοστό αναπηρίας 80% και άνω και 

β) το οικογενειακό ετήσιο εισόδημά τους από οποιαδήποτε αιτία να μην υπερβαίνει το ποσό των έξι χιλιάδων (6.000) ευρώ, το οποίο αυξάνεται κατά 50% στις περιπτώσεις ατόμων με αναπηρία 67% και άνω. Ως εισόδημα νοείται το οικογενειακό φορολογητέο (πραγματικό ή τεκμαρτό) και το απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδικό τρόπο. 

Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος δύναται να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου στον εντασσόμενο στον Ε.Φ.Κ.Α. φορέα, τομέα, κλάδο ή λογαριασμό όπου ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν σωρευτικά οι εξής προϋποθέσεις:

α) ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 25ου έτους της ηλικίας του, 

β) δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης άμεσα ή έμμεσα για παροχές ασθένειας από το Δημόσιο ή άλλο ασφαλιστικό ταμείο, 

γ) υποβάλει αίτηση διατήρησης του δικαιώματος των παροχών ασθένειας σε είδος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της οριστικής απόφασης του διαζυγίου και 

δ) καταβάλλει στον Ε.Φ.Κ.Α. τις μηνιαίες ασφαλιστικές εισφορές υπέρ υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ σε ποσοστό 6,45% επί του ποσού που αντιστοιχεί στον εκάστοτε βασικό μισθό άγαμου μισθωτού άνω των 25 ετών. 

Καθορίζονται ενιαία για πρώτη φορά οι προϋποθέσεις χορήγησης και ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη σε είδος στους μισθωτούς και μη μισθωτούς ασφαλισμένους, στους συνταξιούχους και στα μέλη της οικογενείας τους. 

Ειδικότερα: 

Από 1-3-2019 χορηγείται στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη οικογενείας του ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, εφόσον:

• ο μισθωτός έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον εβδομήντα πέντε (75) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και

• ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει τουλάχιστον τρεις (3) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν. 4387/2016 (σ.σ. Νόμος Κατρούγκαλου) και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις. 

Για τη συμπλήρωση των ανωτέρω προϋποθέσεων λαμβάνονται υπόψη και οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθενείας ή ατυχήματος, οι ημέρες επιδότησης λόγω τακτικής ανεργίας καθώς και οι ημέρες επιδότησης λόγω επίσχεσης εργασίας. 

Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την 1η Μαρτίου εκάστου έτους και ισχύει έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου ημερολογιακού έτους με τις ίδιες ως ανωτέρω προϋποθέσεις. 

• Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον, πλέον της συμπλήρωσης των προϋποθέσεων της ανωτέρω υποπερίπτωσης έχουν καταβληθεί οι εισφορές, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ν. 4387/2016, έως και 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους. 

Αν υπάρχει οφειλή, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί σε δόσεις και τηρείται η εξόφληση των δόσεων. 

• Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα στις 75 ημέρες ασφάλισης συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας. 

• Για τους εργάτες γης απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του πρώην ΟΓΑ - αμειβόμενους με εργόσημο παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη, εφόσον έχουν συμπληρώσει 150 ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. 

• Οι μετακλητοί εργάτες γης - πολίτες τρίτων χωρών και οι μετακλητοί αλλοδαποί αλιεργάτες της παρ.5 του αρ.40 του ν.4387/2016 αποκτούν ασφαλιστική ικανότητα για υγειονομική περίθαλψη από την πρώτη ημέρα εργασίας τους και αυτή διαρκεί για όσο χρονικό διάστημα απασχολούνται σύμφωνα με τη σύμβαση εργασίας τους. 

• Οι μαθητευόμενοι ή εκπαιδευόμενοι ή καταρτιζόμενοι και οι απασχολούμενοι σε προγράμματα του ΟΑΕΔ δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από την πρώτη ημέρα έναρξης των μαθημάτων, της εκπαίδευσης ή της κατάρτισης ή του προγράμματος.

Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης συνεχίζουν να ισχύουν. 

Δημόσιο

Οι υπάλληλοι του Δημοσίου, των ΟΤΑ α’ και β’ βαθμού, των ΝΠΔΔ και των ΝΠΙΔ κατά τη διάρκεια της άδειας άνευ αποδοχών που λαμβάνουν σύμφωνα με τις διατάξεις του Κώδικα Κατάστασης Δημοσίων Πολιτικών Διοικητικών Υπαλλήλων και Υπαλλήλων ΝΠΔΔ και του Κώδικα Κατάστασης Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων πέραν του ενός μηνός δύνανται να συνεχίσουν την ασφάλισή τους για υγειονομική περίθαλψη στο φορέα που υπάγονταν πριν την χορήγηση της άδειας άνευ αποδοχών κατόπιν αιτήσεως.

Στην περίπτωση αυτή καταβάλλουν ανά μήνα τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισφορές για υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένου και εργοδότη που υπολογίζονται επί των αποδοχών του τελευταίου μήνα πριν τη λήψη της άδειας άνευ αποδοχών. 

Σε περίπτωση που ο υπάλληλος δεν ασφαλιστεί, η ασφαλιστική ικανότητα διακόπτεται από την πρώτη του επόμενου μήνα της απόφασης χορήγησης άδειας άνευ αποδοχών. 

Τα παραπάνω εφαρμόζονται και στους λοιπούς υπαλλήλους ή λειτουργούς του Κράτους ή ΝΠΔΔ οι οποίοι κατά τη συνταγματική ή νομοθετική πρόβλεψη διέπονται από ειδικές γι’ αυτούς διατάξεις. 

Ασφαλιστική ικανότητα και στρατιωτική θητεία 

• Οι μισθωτοί και οι μη μισθωτοί εφόσον αμέσως πριν την στράτευσή τους είχαν συμπληρώσει τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας στον Ε.Φ.Κ.Α. δικαιούνται, οι ίδιοι και τα μέλη οικογενείας τους, παροχών υγειονομικής περίθαλψης κατά την διάρκεια της θητείας τους και για έξι μήνες μετά την απόλυσή τους.

• Οι μη μισθωτοί - εκπληρούντες την υποχρεωτική στρατιωτική τους θητεία εξαιρούνται από την καταβολή εισφοράς υπέρ υγειονομικής περίθαλψης στον Ε.Φ.Κ.Α. για όλο το χρονικό διάστημα της θητείας τους. 

Τι ισχύει για συνταξιοδοτούμενους, μη μισθωτούς που σταματούν επαγγελματική δραστηριότητα 

• Οι μισθωτοί που καταθέτουν αίτηση για συνταξιοδότηση και πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις θεμελίωσης συνταξιοδοτικού δικαιώματος, για όσο διάστημα εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης, εξακολουθούν να ασφαλίζονται για παροχές ασθένειας στον Ε.Φ.Κ.Α., ακόμη και εάν δεν έχουν τις απαιτούμενες χρονικές προϋποθέσεις για την ανανέωση της ασφαλιστικής ικανότητας ως ασφαλισμένοι. 

• Οι μη μισθωτοί που διακόπτουν την άσκηση του επαγγέλματός τους, βάσει του οποίου υπάγονται στην υποχρεωτική ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α., δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης σε είδος και σε χρήμα μέχρι ένα έτος από την διακοπή της ασφάλισης, εφόσον δεν έχουν οφειλές ή έχουν ρυθμίσει αυτές σε δόσεις και τηρείται η εξόφληση των δόσεων. 

Στην περίπτωση που υποβάλλουν αίτηση για συνταξιοδότηση εντός του έτους διακοπής του επαγγέλματος συνεχίζουν την ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη από τον Ε.Φ.Κ.Α. μέχρι το τέλος του μήνα έκδοσης της συνταξιοδοτικής απόφασης και εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

• Οι ασφαλισμένοι που υποβάλουν αίτημα συνταξιοδότησης ένα χρόνο μετά τη διακοπή του επαγγέλματος δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης από τον Ε.Φ.Κ.Α. από την ημερομηνία της αίτησης μέχρι την έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις συνταξιοδότησης από τον Ε.Φ.Κ.Α. και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία. 

• Οι ασφαλισμένοι των οποίων εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης βάσει των διατάξεων περί διαδοχικής ασφάλισης συνεχίζουν να υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. μέχρι την έκδοση της συνταξιοδοτικής απόφασης εφόσον πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη από τον ενταχθέντα στον Ε.Φ.Κ.Α. φορέα στον οποίο επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

Οι συνταξιούχοι αναπηρίας ορισμένου χρόνου και τα μέλη της οικογενείας τους που αναφέρονται στο άρθρο 22, υπάγονται για υγειονομική περίθαλψη στον Ε.Φ.Κ.Α. για όσο χρόνο δικαιούνται συντάξεως και επί έξι μήνες μετά την λήξη της σύνταξης. 

Τι ισχύει για την περίοδο 1/3/2018 – 28/2/2019 

Ειδικά για την περίοδο από 1-3-2018 έως 28-2-2019 για την απόκτηση ασφαλιστικής ικανότητας και τη χορήγηση παροχών υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη οικογενείας του, απαιτείται:

• ο μισθωτός να έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον πενήντα (50) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δεκαπεντάμηνο πριν την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, χωρίς να συνυπολογίζονται οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν κατά το τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του δεκαπενταμήνου. Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα απαιτούνται 50 ημέρες ασφάλισης στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας, 

• ο μη μισθωτός να έχει συμπληρώσει τουλάχιστον δύο (2) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και να έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με τα προβλεπόμενα από το ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις. Σε περίπτωση οφειλής, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί σε δόσεις και τηρείται η εξόφληση των δόσεων. 

Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την 1η Μαρτίου του έτους 2018 και ισχύει έως 28-2-2019 σύμφωνα με τις ανωτέρω προϋποθέσεις. 

Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης συνεχίζουν να ισχύουν. 

Επίσης, συνεχίζουν να ισχύουν οι διατάξεις που αφορούν τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές σε είδος και σε χρήμα στους ασφαλισμένους του Ε.Φ.Κ.Α. στην περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας καθώς και ατυχήματος εκτός εργασίας. 

• Στους:

α) εργαζόμενους της επιχείρησης με την επωνυμία "ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.", των Ναυπηγείων Σκαραμαγκά, της Ναυπηγοεπισκευαστικής Ζώνης Περάματος και των Ναυπηγείων Ελευσίνας,

β) αναβάτες ιπποδρομιών, μαθητευόμενους αναβάτες και προπονητές δρομώνων ίππων και γ) υπαγόμενους στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. ως μισθωτοί καθώς και στα μέλη των οικογενειών των ανωτέρω παρέχεται ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης από 1-3-2018 έως 28-2-2019, χωρίς την προϋπόθεση συμπλήρωσης ημερών ασφάλισης. 

• Για τους ασφαλισμένους: 

α) του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα ή προέβησαν σε δήλωση αδράνειας εργασιών στη Δ.Ο.Υ. ή συνεχίζουν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και δεν είναι ασφαλισμένοι σε άλλο φορέα 

β) του πρώην Ε.Τ.Α.Α. οι οποίοι έχουν απολέσει την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω οφειλών στον οικείο ασφαλιστικό τους φορέα, παρατείνεται το δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. έως 28-2-2019, για τους ίδιους και τα μέλη οικογενείας τους, εφόσον οι οφειλές τους αφορούν τα έτη 2011, 2012 και 2013, χωρίς να εξετάζεται η ασφαλιστική κατάσταση των ετών 2014, 2015, 2016, 2017 και 2018 και ο μέσος όρος του συνολικού οικογενειακού φορολογητέου εισοδήματος για τα έτη 2011, 2012, 2013 δεν υπερβαίνει τα 12.000 ευρώ. 

Επίσης, οι ανασφάλιστοι υπερήλικες, των οποίων η σύνταξη διεκόπη καθώς και τα μέλη οικογενείας τους, όπως αυτά προβλέπονται από τη νομοθεσία του πρώην Ο.Γ.Α., για την περίοδο από 1-3-2018 έως 28-2-2019 καλύπτονται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για παροχές ασθένειας σε είδος. 

Παρατείνεται μέχρι την 28η Φεβρουαρίου 2019 η ασφαλιστική κάλυψη για παροχές ασθένειας σε είδος: 

α) των ανέργων ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών

β) των ασφαλισμένων που προέρχονται από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε., ηλικίας άνω των 30 και έως 65 ετών οι οποίοι έχουν διακόψει την άσκηση του επαγγέλματός τους και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι, εφόσον δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση. 

Ασφαλισμένοι του πρώην ΟΓΑ που έχουν οφειλές προς τον Ε.Φ.Κ.Α., για τους οποίους μέχρι 28-2-2019 εκδίδεται απόφαση ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας από τις επιτροπές οικονομικής αδυναμίας δικαιούνται παροχές υγειονομικής περίθαλψης, οι ίδιοι και τα μέλη οικογενείας τους, για όσο χρονικό διάστημα ορίζει η απόφαση. 

Οι διατάξεις για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος στους ανέργους εξακολουθούν να ισχύουν.