Την Τρίτη 20/08/2013, είχαμε κληθεί στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για να διαβουλευτούμε με τον Αντιπρόεδρο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. κ. Αλ. Γαρύφαλλο, την εφαρμογή του μηχανισμού της αυτόματης επιστροφής χρηματικών ποσών στην περίπτωση υπέρβασης του προϋπολογισμού που αφορά τις παρακλινικές εξετάσεις και ιατρικές πράξεις. Στην συνάντηση είχαν προσκληθεί επίσης οι εκπρόσωποι της Π.Ο.ΣΙ.Π.Υ. καθώς και ο Πρόεδρος της Ακτινολογικής εταιρείας κ. Κυρ. Στριγγάρης.
Όλες οι πλευρές των συνεργαζόμενων με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. παρόχων διετύπωσαν την έντονη αντίθεσή τους για την εφαρμογή ενός άδικου μέτρου το οποίο επιβάλλεται στους παρόχους ενώ είναι απόρροια της αδυναμίας του Οργανισμού για την παρακολούθηση και τον έλεγχο των δαπανών του. Όταν μάλιστα δεν είμαστε αυτοί που καθορίζουμε τον αριθμό αλλά και το είδος των εξετάσεων που πρέπει να διενεργηθούν στους ασφαλισμένους του Οργανισμού, ενώ απ’ εναντίας είμαστε υποχρεωμένοι να τις παρέχουμε βάσει της σύμβασης που έχουμε υπογράψει.
Ο Αντιπρόεδρος του Οργανισμού ξεκαθάρισε ότι ο ρόλος του είναι να εφαρμόσει το Ν. 4172/2013 ο οποίος προβλέπει ότι κάθε υπέρβαση του προϋπολογισμού για διαγνωστικές εξετάσεις, νοσηλεία και φυσικοθεραπείες επιστρέφεται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και ως εκ τούτου η διαβούλευση γίνεται για να ακούσει τις προτάσεις των παρόχων για τον δικαιότερο μηχανισμό εφαρμογής αυτού του μέτρου, ούτως ώστε να θίγονται όσο γίνεται λιγότερο οι ευσυνείδητα συνεργαζόμενοι με τον Οργανισμό πάροχοι.
Επιπρόσθετα μας ενημέρωσε ότι σε λίγες μέρες δημοσιοποιείται Κοινή Υπουργική Απόφαση (Κ.Υ.Α.) των Υπουργών Υγείας και Οικονομικών για την υλοποίηση του ανωτέρω νόμου, βάση της οποίας θα απαιτείται να αναθέτουμε εμείς (οι πάροχοι δηλαδή) σε ελεγκτικούς φορείς τον έλεγχο των παραπεμπτικών που καταθέτουμε, των παραστατικών και των άλλων αναγκαίων δικαιολογητικών καθώς και την εκκαθάριση των λογαριασμών μας, όπως έχουν προσδιοριστεί στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και στην μεταξύ μας σύμβαση, αναλαμβάνοντας μάλιστα και το σύνολο της δαπάνης για την υλοποίηση του ανωτέρω ελέγχου.
Εμείς από την πλευρά μας του καταθέσαμε υπόμνημα με τα μέτρα που θα πρέπει να ληφθούν για να παταχθεί το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης αλλά για να επιτευχθεί παράλληλα και γενικότερα νοικοκύρεμα του Οργανισμού και θα αποστείλουμε μέχρι το τέλος της τρέχουσας εβδομάδας με αναλυτικότατο τρόπο την πρότασή μας για την εφαρμογή του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής (Claw Back), ο οποίος θα βασίζεται στον υπολογισμό είτε της μέσης αξίας εξετάσεων ανά εξεταζόμενο είτε στον αριθμό των εξετάσεων ανά εξεταζόμενο, ανάλογα με την κατηγορία των εξετάσεων. Πρόταση που εκτιμούμε ότι είναι ο δικαιότερος μηχανισμός για τη σύλληψη της προκλητής ζήτησης αλλά και για την προστασία των ευσυνείδητα εργαζόμενων παρόχων.
Εξυπακούεται ότι θα επιδιώξουμε να συναντηθούμε πάλι με τον Υπουργό Υγείας, ο οποίος σκέπτεται ορθολογικά αλλά κυρίως ενεργεί με γνώμονα τις ηθικές αξίες και την δικαιοσύνη, για να διευθετήσουμε με τον καλύτερο και δικαιότερο τρόπο τις υπερβάσεις του προϋπολογισμού του 2013 και να παρουσιάσουμε τις θέσεις και τις προτάσεις μας για τον εξορθολογισμό των δαπανών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και τη γενικότερη λειτουργία του Οργανισμού για το 2014, όπως εξ’ άλλου μας υποσχέθηκε στην πρώτη μας συνάντηση, ώστε να μην υποστούμε για ακόμη μία χρονιά την άδικη περικοπή (τουλάχιστον για την πλειοψηφία των μελών μας) των παρεχόμενων υπηρεσιών μας.
Σας επισυνάπτουμε το υπόμνημα που καταθέσαμε στα χέρια του Αντιπροέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. κ. Αλ. Γαρύφαλλου για ενημέρωσή σας.
Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας
Γιώργος Βουγιούκας Ιωάννης Καραμηνάς
Ιατρός Ακτινολόγος Βιοχημικός
--------------------------------------------
Προς
Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Υπ’όψιν Αντιπροέδρου κ Α. ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΥ
ΥΠΟΜΝΗΜΑ
Θέμα: Μέτρα για την περιστολή των δαπανών στην Π.Φ.Υ.
Ο στόχος για τον Οργανισμό αλλά και των υπεύθυνα και ευσυνείδητα συνεργαζόμενων με αυτόν παρόχων υγείας, είναι η περιστολή των δαπανών στην Π.Φ.Υ. και η πάταξη της προκλητής ζήτησης στις εργαστηριακές διαγνωστικές εξετάσεις, στα φάρμακα ή σε θεραπείες άλλων μορφών (φυσιοθεραπείες, θεραπείες αποκατάστασης κ.α.).
Ξεκινώντας από τις προθέσεις του Υπουργείου Υγείας, με την ψήφιση του άρθρου 100 του Ν.4172/2013 για εφαρμογή μηχανισμού αυτόματης επιστροφής όταν οι δαπάνες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για διαγνωστικές εξετάσεις, νοσηλεία και φυσικοθεραπείες ξεπερνούν τον ετήσιο προϋπολογισμό, πρέπει να επισημάνουμε ότι το μέτρο του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής (claw back) ,των τεμαχιακών εκπτώσεων (rebate) ή ακόμη χειρότερα ενός συγκεκριμένου ορίου εξετάσεων ίδιο για όλους τους παρόχους (plafond) , εκτός του ότι είναι μέτρα αυταρχικά και άδικα, δεν είναι αποτελεσματικά στην εξυπηρέτηση του σκοπού ο οποίος είναι η περιστολή των δαπανών και η πάταξη της προκλητής ζήτησης, εφ’ όσον βέβαια δεν θέλουμε να θίγεται η ελεύθερη επιλογή γιατρού και εργαστηρίου.
Έρχεστε ως εκ τούτου με συνοπτικές διαδικασίες και μας επιβάλλετε ένα μέτρο (claw back), το οποίο δεν είναι ούτε δίκαιο ούτε ηθικό, γιατί ενώ εμείς δεν μπορούμε να καθορίσουμε την παραγωγή των διαγνωστικών εξετάσεων, είμαστε υποχρεωμένοι να τις εκτελέσουμε και στη συνέχεια εάν υπερβούμε έναν ήδη ελλειμματικό προϋπολογισμό που έχετε εκ των προτέρων καθορίσει, να μην μας αμοίβετε για τις υπηρεσίες που έχουμε ήδη προσφέρει στους ασφαλισμένους του Οργανισμού, εφαρμόζοντας ένα οριζόντιο σύστημα περικοπών σε παρεχόμενες υπηρεσίες, το οποίο είναι ένα μέτρο που εφαρμόζετε μόνο σε προϊόντα (άλλη μία πρωτοτυπία).
Συνοπτικά το μέτρο του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής (claw back), το οποίο θέλετε να εφαρμόσετε στις μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας, πρώτον δεν είναι δίκαιο αλλά ούτε και ηθικό με τον τρόπο που θέλετε να το εφαρμόσετε (οριζόντια μέτρα) γιατί: α) Τα διαγνωστικά κέντρα και εργαστήρια δεν καθορίζουν αυτά τον αριθμό και το είδος των εργαστηριακών εξετάσεων που πρέπει να πραγματοποιηθούν γιατί δεν συνταγογραφούν, β) Είναι υποχρεωμένα να εκτελέσουν τις εργαστηριακές εξετάσεις γιατί διαφορετικά θα έχουν διοικητικές ευθύνες (διακοπή σύμβασης) αλλά και αστικές, ενίοτε δε και ποινικές ευθύνες, γ) Τιμωρούνται αδιακρίτως όλοι, ευσυνείδητα εργαζόμενοι και επίορκοι επαγγελματίες, υποχρεώνοντας τους να επιστρέψουν χρήματα από ήδη εκτελεσθείσες εξετάσεις, για την διενέργεια των οποίων έχουν πληρώσει αναλώσιμα υλικά, μισθοδοσία προσωπικού και τα υπόλοιπα λειτουργικά έξοδα και δεύτερον δεν είναι ένα μέτρο το οποίο εφαρμόζεται σε υπηρεσίες αλλά μόνο σε προϊόντα.
ΙΣΟΔΥΝΑΜΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΜΕΤΡΑ
Απαραίτητη προϋπόθεση και θεμέλιος λίθος για την εφαρμογή των προτεινόμενων μέτρων που ακολουθούν, είναι η ύπαρξη και λειτουργία ενός συστήματος πλήρους ηλεκτρονικής μηχανογράφησης, μέσα από το οποίο θα διενεργούνται και θα καταγράφονται όλες οι κινήσεις των εμπλεκόμενων μερών.
1. Καθιέρωση διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων
Είναι το πιο αποτελεσματικό μέτρο για την καταπολέμηση της προκλητής ζήτησης αλλά και για την γενικότερη περιστολή των δαπανών, διότι εκτός από την αποτροπή της ζήτησης υπερβολικών εργαστηριακών εξετάσεων από ανεύθυνους και διεφθαρμένους ιατρούς, βοηθάει και στη σωστή άσκηση της ιατρικής επιστήμης στις περιπτώσεις μειωμένης επάρκειας του κλινικού ιατρού. Επιπλέον ενεργεί (έχει δράση) στην πηγή παραγωγής της σπατάλης που είναι ο παραπέμπων κλινικός ιατρός, ο οποίος είτε εκουσίως είτε ακουσίως είναι αυτός που τη δημιουργεί.
2. Έλεγχος μέσου όρου αναγραφής εργαστηριακών εξετάσεων ανά κλινική ειδικότητα
Είναι συμπληρωματικό μέτρο στο προηγούμενο το οποίο σε συνδυασμό με τον έλεγχο της διαδρομής του ασφαλισμένου, αναδεικνύει την εκούσια δημιουργία πλασματικών εργαστηριακών εξετάσεων, αλλά και τους εμπλεκόμενους σε αυτήν.
3. Μέτρηση μέσου όρου «βάρους» παραπεμπτικού ανά διαγνωστικό εργαστήριο
Είναι ένα τρίτο επίπεδο ελέγχου της προκλητής ζήτησης, το οποίο συνδυαστικά με το αμέσως προηγούμενο, τεκμηριώνει πλέον την συναλλαγή αλλά καταδεικνύει επίσης, στις περισσότερες των περιπτώσεων και τους δράστες.
4. Εφαρμογή ανώτατου ετήσιου ορίου αξίας εργαστηριακών εξετάσεων ανά ασφαλισμένο
Είναι το μέτρο που εφαρμόζουν οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες για να μην ξεφύγει ο έλεγχος των δαπανών τους και κατά συνέπεια εμφανίσουν ελλείμματα, πρακτική στην οποία θα πρέπει να εξοικειώνεται και ο κρατικός τομέας, ο οποίος επιτέλους οφείλει να λειτουργήσει με ιδιωτικό-οικονομικά κριτήρια.
5. Αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου στο 25% ή εναλλακτικά καθιέρωση κατώτατης ασφαλιστικής τιμής και απελευθέρωση των παρόχων από τον περιορισμό της επιπλέον χρέωσης του ασφαλισμένου
Είναι ένα διαδραστικό μέτρο το οποίο ενεργεί θετικά σε τρείς κατευθύνσεις: α) στην κατεύθυνση του ασφαλισμένου γιατί τον καθιστά συμμέτοχο στον περιορισμό της σπατάλης διαγνωστικών εξετάσεων, β) στην κατεύθυνση του παρόχου υγείας γιατί κινητοποιεί τον υγιή ανταγωνισμό μεταξύ των παρόχων ακόμη και για μηδενική συμμετοχή του ασφαλισμένου όπου υπάρχει περιθώριο αφ’ ενός, αλλά προστατεύει και τους παρόχους από τις υπερβολικά χαμηλές ασφαλιστικές τιμές αρκετών διαγνωστικών εξετάσεων αφ’ ετέρου και γ) στην κατεύθυνση του Οργανισμού, ο οποίος πληρώνει χαμηλότερες αποζημιώσεις στους παρόχους υγείας, είτε στην μία είτε στην άλλη περίπτωση, μειώνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο ακόμα περισσότερο τις δαπάνες του.
Εξυπακούεται ότι όλα τα παραπάνω μέτρα θα παρακολουθούνται από έναν ισχυρό ελεγκτικό μηχανισμό, ο οποίος θα ενεργεί αφ’ ενός μεν προληπτικά (άμεσα) τη στιγμή της παραγωγής του παραπεμπτικού, με φραγές, φίλτρα ή δημιουργία κατηγορίας περιπτώσεων περεταίρω διερεύνησης, αλλά και κατασταλτικά σε δεύτερο χρόνο, με την επιβολή οικονομικών ή διοικητικών κυρώσεων όταν αυτό κριθεί απαραίτητο, οι οποίες θα αφορούν όλους τους συμμετέχοντες στο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας (ασφαλισμένους, κλινικούς ιατρούς, διαγνωστικά κέντρα και εργαστήρια).
Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας
Γιώργος Βουγιούκας Ιωάννης Καραμηνάς
Ιατρός Ακτινολόγος Βιοχημικός
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου