ΕΟΠΥΥ: Αναδρομικός έλεγχος στις νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές

«Μαύρες τρύπες» στις νοσηλείες των ασφαλισμένων του εντόπισε ο ΕΟΠΥΥ. 

Capital. Όπως μεταδίδει το protothema.gr, η ΗΔΙΚΑ αναλαμβάνει πλέον να ελέγξει αναδρομικά το ηλεκτρονικό αρχείο με τις νοσηλείες στον ιδιωτικό τομέα, ενώ ο Οργανισμός εξέδωσε άμεσα τις… πέντε εντολές –διατάξεις, που θα διέπουν την περίθαλψη στις ιδιωτικές κλινικές για τους ασφαλισμένους του. 

Έλεγχος του Οργανισμού σε τυχαίο δείγμα περιστατικών ιδιωτικών κλινικών σε όλη τη χώρα αποκάλυψε υψηλό αριθμό «μοιραίων» περιστατικών. Δηλαδή, περιστατικών που αφορούσαν κυρίως υπερήλικες ή χρονίως πάσχοντες οι οποίοι κατέληγαν μετά την εισαγωγή τους στην ιδιωτική κλινική. Σε κάποιες δε κλινικές οι υπερήλικες ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ προέρχονταν στην πλειοψηφία τους από συγκεκριμένα ιδρύματα χρονίων παθήσεων.

Ανάλογες «εκπλήξεις» ανέμεναν τους αρμόδιους του ΕΟΠΥΥ κατά τον έλεγχο σε ιδιωτικά μαιευτήρια όπου διαπιστώθηκε αξιοσημείωτη αύξηση του αριθμού των μωρών που χρήζουν νοσηλείας σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) – η αύξηση προέκυπτε τόσο από την παράθεση στοιχείων προγενέστερων ετών του ίδιου μαιευτηρίου, όσο και από τη σύγκριση με τις αντίστοιχες νοσηλείες νεογνών σε δημόσια μαιευτήρια. 

«Προβληματικές» νοσηλείες

Τα ευρήματα της έρευνας σήμαναν συναγερμό στον Οργανισμό και στο τμήμα που ασχολείται με τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια (ΚΕΝ), δηλαδή τον τιμοκατάλογο κάθε νοσηλείας για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ. Η διασταύρωση των οικονομικών μεγεθών ενίσχυσε τις ενδείξεις για τις «προβληματικές» νοσηλείες. 

Διαπίστωσαν ότι έχει αυξηθεί σημαντικά το κόστος νοσηλείας σε ιδιωτικές κλινικές για τους ασφαλισμένους του Οργανισμού με τις σχετικές δαπάνες του πρώτου εξαμήνου του τρέχοντος έτους να έχουν ξεφύγει κατά 150 εκατ. ευρώ. Την ίδια ώρα, δεν καταγράφεται αύξηση στον αριθμό των περιστατικών. 

Εκτός από την οικονομική παράμετρο αυτών των περιστατικών, πηγές του ΕΟΠΥΥ επισημαίνουν στο protothema.gr ότι τίθεται και ιατρικό ζήτημα ως προς την σκοπιμότητα των νοσηλειών και των ιατρικών πράξεων. 

Αναφέρουν χαρακτηριστικά ότι ενδεχομένως να χρήζει επιστημονικής έρευνας κι εξήγησης το υψηλό ποσοστό των νεογνών που χρειάζονται ΜΕΝΝ στα ιδιωτικά μαιευτήρια και μάλιστα στην πλειοψηφία τους με την ίδια αιτιολογία: την ταχύπνοια. 

«Τα πραγματικά βαριά περιστατικά θα συνεχίσουν να καλύπτονται αλλά πρέπει να μπει ένα φρένο σε αυτήν την κατάσταση. Εννοείται ότι δεν μιλάμε για πολυτραυματίες και πραγματικά επείγοντα περιστατικά που χρήζουν ιατρικής φροντίδας και περίθαλψης, σε αυτές τις περιπτώσεις δεν αλλάζει η κάλυψη του ΕΟΠΥΥ. Είναι όμως διαφορετικό ζήτημα να γίνεται συστηματικά εισαγωγή υπερηλίκων σε ιδιωτικές ΜΕΘ ή να υποβάλλονται σε ορθοπαιδικές ή καρδιολογικές επεμβάσεις, να καταλήγουν μέσα σε μία ημέρα και να καλείται ο ΕΟΠΥΥ να αποζημιώνει τις κλινικές. Το κόστος – όφελος κάθε επέμβασης συνεκτιμάται πρώτα από τον γιατρό…» λέει χαρακτηριστικά στέλεχος του Οργανισμού. 

Αναφέρει ενδεικτικά ότι η νοσηλεία σε ΜΕΘ για λοίμωξη του αναπνευστικού ασθενή με συνοδά (επιβαρυντικά) νοσήματα κοστίζει βάσει των ΚΕΝ για 10 ημέρες 1.762 ευρώ όταν υπάρχουν επιπλοκές και 1.040 ευρώ χωρίς επιπλοκές –και για 8 ημέρες. Σε αυτήν την περίπτωση, λοιπόν, εάν ο ασθενής αποβιώσει μέσα σε τρία 24ωρα από την εισαγωγή του δεν θα αποζημιώνεται η κλινική με το ποσό των 1.040 ευρώ ή των 1.762 ευρώ ανάλογα με την περίπτωση αλλά θα καταβάλλεται μόνο το ανοιχτό νοσήλιο, δηλαδή 34,65 ευρώ για κάθε ημέρα νοσηλείας και φάρμακα καθώς και τυχόν ιατρικά υλικά. 

Νέες εντολές

Τα ευρήματα του δειγματοληπτικού ελέγχου οδήγησαν αμέσως σε διευκρινιστικές διατάξεις τον ΕΟΠΥΥ σχετικά με το πλαίσιο της νοσηλείας σε ιδιωτικές κλινικές για τα μέλη του Οργανισμού. Εγκύκλιος που αναρτήθηκε στη Διαύγεια περιέλαβε τις αλλαγές στον τρόπο αποζημίωσης με στόχο τον εξορθολογισμό του συστήματος των ΚΕΝ και την αντιμετώπιση του φαινομένου της «προκλητής δημιουργίας νοσηλίων». 

-Δεν αποζημιώνει παράταση της νοσηλείας αν ο ασθενής παρουσιάσει επιπλοκές και απαιτηθεί να παρατείνει εκ νέου τη νοσηλεία του.

-Δεν αποζημιώνει ιατρικές πράξεις και ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό που δεν έχουν λάβει κοστολόγηση από την Επιτροπή Προμηθειών Υγείας.

-Δεν αποζημιώνει πράξεις που δεν προβλέπονται σε ΚΕΝ.

-Δεν αποζημιώνει με ΚΕΝ -αλλά με ημερήσιο νοσήλιο- περιπτώσεις νεογνών που νοσηλεύονται σε εντατική και κατόπιν ιατρικής βεβαίωσης του θεράποντος γιατρού που θα πιστοποιεί την αναγκαιότητα της νοσηλείας σε εντατική και κατόπιν ελέγχου του ιατρικού φακέλου του νεογνού από τον ελεγκτή γιατρό του ΕΟΠΥΥ ο οποίος θα δίνει και την τελική έγκριση.

-Ο ΕΟΠΥΥ δεν θα αποζημιώνει με ΚΕΝ νοσηλείες ασθενών οι οποίοι κατέληξαν μετά την εισαγωγή τους στο ιδιωτικό θεραπευτήριο ή το δημόσιο νοσοκομείο εντός των τριών πρώτων ημερών νοσηλείας. Για τις ημέρες νοσηλείας ο ΕΟΠΥΥ θα αποζημιώνει με το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο.