ΠΙΣ: Εισήγηση για καθεστώς λειτουργίας ιδιωτικού διαγνωστικού τομέα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

 ΙΣΤΟΡΙΚΑ Η ΥΠΟΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΕΧΕΙ ΑΠΟΤΥΧΕΙ ΠΑΤΑΓΩΔΩΣ  ΝΑ ΕΞΟΡΘΟΛΟΓΗΣΕΙ ΤΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ

Εισαγωγή

Η ίδρυση του ΕΟΠΥΥ το 2012, σηματοδότησε την κλιμάκωση μιας μάχης επιβίωσης των ατομικών εργαστηρίων και ιατρείων, μέσω των συνδικαλιστικών τους οργάνων και του ΠΙΣ, απέναντι στο οργανωμένο επιχειρηματικό συμφέρον που προσπάθησε με συνεχή πίεση προς την εκάστοτε ηγεσία του ΥΥΚΑ και διοίκηση του ΕΟΠΥΥ να επιβάλει καθεστώς βαρύνουσας ζημίας της μικρομεσαίας διαγνωστικής μονάδας από το πλαίσιο λειτουργίας του Οργανισμού. 

Οι αρχικές συμβάσεις με τα ιδιωτικά βιοπαθολογικά εργαστήρια και τους ιατρούς κατά πράξη και περίπτωση, προέβλεπαν αποζημίωση εξετάσεων στο κρατικό τιμολόγιο με έκπτωση 10% σε μηνιαίο αιτούμενο ποσό άνω των 20.000€, ενώ στα ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια (ΙΔΕ) υπήρχε επιπλέον τμηματική έκπτωση και στους ιατρούς κατά πράξη και περίπτωση υπήρχε έκπτωση 30% για μηνιαίο τζίρο άνω των 1.500€ (κατηγορία Α με ειδικότητες καρδιολογία, γαστρεντερολογία, νευρολογία, γυναικολογία και φυσιατρική) και 30% για τζίρο άνω των 1.000€ (κατηγ. Β λοιπές ειδικότητες).

Υποκοστολόγηση εξετάσεων με εισαγωγή της ασφαλιστικής τιμής και κατάργηση έκπτωσης παρόχων προς τον ΕΟΠΥΥ

Λόγω της εσφαλμένης εκτίμησης με παρέκκλιση περίπου 50% από τον αρχικό προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ, το 2012, στο άρθρο 8 του ΕΚΠΥ (ΦΕΚ 3054/18-11-12) εισάγεται η έννοια της ασφαλιστικής αποζημίωσης. Μετά από απόφαση της Διοίκησης του ΕΟΠΥΥ, καθορίστηκε η ασφαλιστική αποζημίωση, εφαρμόζοντας χαμηλότερες τιμές του κρατικού τιμολογίου σε συγκεκριμένες υψηλού κόστους και ζήτησης εξετάσεις (Μαγνητικές-Αξονικές Τομογραφίες, triplex κα). Ταυτόχρονα αποφασίστηκε η κατάργηση του ποσοστού έκπτωσης, από 01/01/2013, του ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ της ΣΥΜΒΑΣΗΣ «ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ». Αυτή η διοικητική πράξη παραβίασε κατάφωρα την απόφαση του ΣτΕ (ΣτΕ 3619/2008, 671 & 672/2002 7μελούς συνθέσεως) που υποχρέωνε το ΥΥΚΑ σε προσαρμοστική αύξηση της κοστολόγησης των ιατρικών εξετάσεων. Εντέλει, τα μέτρα οδήγησαν σε εκτόξευση των δαπανών για διαγνωστικές εξετάσεις το 2013, καθώς επανέφεραν στο προσκήνιο την ανεξέλεγκτη υπερσυνταγογράφηση. 

Κλιμακωτή έκπτωση και κλειστός προϋπολογισμός (rebate clawback). 

Τον Ιούλιο του 2013, με την διαπίστωση της ανεξέλεγκτης αύξησης της δαπάνης, εισάγεται η έννοια του κλειστού προϋπολογισμού με ύπαρξη νομοθετικής ρύθμισης για την καθιέρωση επιστροφής (clawback) στο ποσό της υπέρβασης του ανώτατου μηνιαίου ορίου δαπάνης του ΕΟΠΥΥ και κλιμακούμενου ποσοστού έκπτωσης (rebate) στο κύκλο εργασιών των ιδιωτικών συμβεβλημένων διαγνωστικών εργαστηρίων ή Πολυϊατρείων, ως παρακράτηση υπέρ του ΕΟΠΥΥ ανά μήνα (άρθρο 100 παρ.5 του Ν. 4172/2013 (Α΄, 167), με πράξη που καταλογίζεται σε εξαμηνιαία βάση.

Ιδιωτικές ελεγκτικές εταιρείες (ΙΕΕ)

Η έντονη αναστάτωση και η συλλογική αντίδραση διαμαρτυρίας των ιατρών στην αναδρομική εφαρμογή «κουρέματων» βάσει των clawback & rebate, άδικο μέτρο που έπληττε περισσότερους τους τίμιους παρόχους και λιγότερο τους παραβατικούς, έφερε στο προσκήνιο την απαίτηση για οριστική πάταξη της υπερσυνταγογράφησης. Με υπουργική απόφαση και διοικητική πράξη της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ, οι πάροχοι εξαναγκάστηκαν σε υπογραφή σύμβασης με ιδιωτικές ελεγκτικές εταιρείες, με οικονομική επιβάρυνση των ιδίων και υπό το βάρος απειλής για μη ανανέωση ή διακοπή της σύμβασης με τον Οργανισμό, για αυτούς που αρνούνται να προβούν σε σύναψη σύμβασης ΙΕΕ. 

Κατ’ εφαρμογή του άρθρου 100, παρ.6 του Ν.4172/2013, ο ΕΟΠΥΥ ενέκρινε με την υπ’ αριθμόν 634/Συν134/10/09.2013 απόφαση του ΔΣ του το πλαίσιο λειτουργίας των ΙΕΕ, προκειμένου να εφαρμοστεί ο Νόμος και να διενεργηθεί ο Έλεγχος των Λογαριασμών συμβεβλημένων Παρόχων Υγείας για το 2013. Τα αποτελέσματα των ελέγχων έφεραν στο προσκήνιο εξαιρετικά άδικες περικοπές που είχαν να κάνουν με σφάλματα κωδικοποίησης στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Χωρίς τα εύλογα στοιχεία διαφάνειας, είναι άγνωστα τα συνολικά αποτελέσματα του ελέγχου και ποια διαδικασία ποινών ακολουθήθηκε για τις σοβαρές παραβάσεις κάποιων παρόχων που αποσιωπήθηκαν, αφήνοντας σοβαρές υποψίες για υπόγειες διαδρομές διαπλοκής και διαφθοράς. 

Στάση πληρωμών ληξιπροθέσμων και τρεχουσών δεδουλευμένων αμοιβών

Κατά την πάγια τακτική της διοίκησης του Οργανισμού, συνεχίζεται η πολυετής στάση πληρωμών του ΕΟΠΥΥ για τις ληξιπρόθεσμες και τρέχουσες οφειλές προς τους παρόχους, όπως καταδεικνύεται στον πίνακα.

Έτος	Ληξιπρόθεσμες οφειλές	Είδος οφειλής	Παρακράτηση μηνών για συμψηφισμό
2010-11	Πρώην ταμεία	ΟΠΑΔ, ΝΑΤ, ΤΑΥΤΕΚΩ, ΕΤΑΑ
2012	ΕΟΠΥΥ	10%
2013	ΕΟΠΥΥ	10%	09-10-11-12
2014	ΕΟΠΥΥ	10%	04-05-06-11-12
2015	ΕΟΠΥΥ	10%	??

Στις αρχές του 2015, χωρίς προειδοποίηση, και παρόλο το δικαστικό αγώνα των παρόχων, η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ προέβη σε πράξη συμψηφισμού των οφειλομένων του με τα ποσά του clawback rebate, επιβάλλοντας αιφνιδιαστικά φορολογικά και οικονομικά βάρη στους παρόχους. 

Επιβολή ανώτατου ατομικού ορίου ανά πάροχο (πλαφόν) 

Το 2014 ο ΠΙΣ προσέβαλλε στο ΣτΕ τους νόμους για το clawback για το 2014 και 2015 και ανέλαβε σημαντικές πρωτοβουλίες μέσω της Πανελλήνιας Επιτροπής Διαπραγμάτευσης (ΠΕΔ) με συμμετοχή της ΠΟΣΙΠΥ και ΠΟΣΚΕ, για συνολική διαπραγμάτευση με το Υπουργείο Υγείας και ΕΟΠΥΥ, που κατέληξε στα κάτωθι διορθωτικά μέτρα: 

Θέσπιση διαγνωστικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων 

Αριθμητικοί «κόφτες» στη συνταγογράφηση εξετάσεων και απόδοση του 60% της δαπάνης της αυτοπαραπομπής στις ιατρικές πράξεις. 

Με την υπ’αριθμ. Υ9/οικ.70522/14-8-2014 (ΦΕΚ 2247 /τ.Β/18-8-2014), κατανέμεται και προσδιορίζεται αναδρομικά, ατομικό ανώτατο όριο ανά πάροχο βάσει του κύκλου εργασιών του 2013. 

Κατανομή 24 εκατομμυρίων από τα αδιάθετα ποσά του πρώην ΙΚΑ – ΠΕΔΥ προμήθειας αντιδραστηρίων σε όλους τους παρόχους. 

Δυστυχώς η υλοποίηση της συμφωνίας από πλευράς ΥΥΚΑ, είχε πολλές δυσάρεστες εκπλήξεις (αυστηρότατοι κόφτες συνταγογράφησης, «αγνώστου ταυτότητας» διαγνωστικά πρωτόκολλα, ανακοίνωση πλαφόν κατά το τέλος του Δεκεμβρίου του 2014 και κατανομή των 24 εκατ αποκλειστικά στην Αττική). 

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Ο επιμερισμός των 24 εκατ είχε συμφωνηθεί να διανεμηθεί σε όλη την Ελλάδα βάσει της αναλογικότητας εξυπηρέτησης των ασφαλισμένων από τα στοιχεία του ΕΟΠΥΥ, με στόχο την ελάφρυνση του clawback στις περιοχές με μεγάλο ποσοστό επιστροφής και με αυξημένο ποσοστό εξυπηρέτησης ασφαλισμένων.

Αποτελέσματα – παρούσα κατάσταση

Παρατίθενται τα δεδομένα εκτελεσμένων εξετάσεων / ιατρικών πράξεων 2012, 2013 και 2014, από το οποίο διαπιστώνεται η συνεχής αύξηση των δαπανών για υπηρεσίες υγείας ΠΦΥ με ταυτόχρονη μείωση του ύψους του κλειστού προϋπολογισμού.

Έτος	Πλήθος Εξετάσεων	Δαπάνη €	Κλειστός προϋπολογισμός €
2012		392.435.604,27	392.435.604
2013	93.863.703	580.274.256,32	350.000.000
2014	97.591.600	601.615.085,23	329.000.000
2015		Ίδια επίπεδα με 2014	300.000.000

   Διεκδικητικό / διαπραγματευτικό πλαίσιο ΠΙΣ

1. Αύξηση της χρηματοδότησης του ΕΟΠΥΥ για τη διάγνωση και προτάσεις για διεύρυνση της χρηματοδοτικής βάσης του Οργανισμού. Άμεση απαίτηση για απόδοση των ασφαλιστικών εισφορών από τα ταμεία προς τον ΕΟΠΥΥ. 
2. Συλλογική σύμβαση εργασίας με τον ΕΟΠΥΥ βασισμένο σε ένα νέο ισοβαρές κείμενο σύμβασης με διαπραγμάτευση των συνδικαλιστικών οργάνων υπό την αιγίδα του ΠΙΣ. 
3. Άμεση απόδοση των ληξιπρόθεσμων και τρεχουσών οφειλών του ΕΟΠΥΥ. 
4. Καθολική εφαρμογή των διαγνωστικών πρωτοκόλλων και του θεσπισμένου ανώτατου αριθμητικού ορίου στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, το οποίο χρήζει βελτιωτικών αναπροσαρμογών από τις επιστημονικές εταιρείες. Δημιουργία διαγνωστικού ιστορικού προφίλ ασθενούς με τις εκτελεσθείσες εξετάσεις, με στατιστικό έλεγχο της διαγνωστικής μονάδας σε σχέση με τη χρέωση στο ΑΜΚΑ του ασθενούς. 
5. Ηλεκτρονική κάρτα υγείας ασθενούς με χρήση ειδικού μυστικού αριθμού (pin) μοναδικό για κάθε συναλλαγή για αποφυγή έκδοσης πλασματικών παραπεμπτικών με το ΑΜΚΑ του ασθενούς. 
6. Κατάργηση του ελέγχου από Ι.Ε.Ε. και θέσπιση on line –real time- προκλινικού ελέγχου από τον ΕΟΠΥΥ. 
7. Κατάργηση του clawback και απόδοση στο ακέραιο αμοιβής για κάθε παραπεμπτικό που εκτελείται. 
8. Όχι στην οριζόντια υποκοστολόγηση των εξετάσεων σε καθεστώς μείωσης της συνταγογραφικής ύλης, καθώς οδηγεί σε χρεοκοπία τις μικρομεσαίες διαγνωστικές μονάδες, ενώ αφήνει αλώβητες τις μεγάλες επιχειρήσεις υγείας που έχουν τη δυνατότητα διαχείρισης της συνταγογράφησης. Η εξοικονόμηση 40 εκατομμυρίων με αυτό το μέτρο δεν εξασφαλίζει τα ποσά του clawback rebate που άγγιξαν τα 300 εκ στα προηγούμενα έτη. Η ιστορία έχει αποδείξει ότι η υποκοστολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων χωρίς σοβαρούς ελεγκτικούς μηχανισμούς οδηγεί σε αύξηση και όχι μείωση της δαπάνης. Επομένως αποτελεί ένα πρόσθετο τελικό μέτρο εξόντωσης των ατομικών ιατρείων. 
9. Η επαναφορά των κλιμακωτών εκπτώσεων αποτελεί βάση συζήτησης με ένα βιώσιμο ανέκπτωτο όριο (προτεινόμενο 5.000 ευρώ) ή αριθμό ακτινολογικών εξετάσεων ανά μηχάνημα, γεγονός που εξασφαλίζει το ανελαστικό κόστος ασφαλούς λειτουργίας των ατομικών ιατρείων και εργαστηρίων με όρους διασφάλισης της ποιότητας παροχής υπηρεσιών. Το μέτρο έχει αποδείξει ότι περιόρισε την υπερσυνταγογράφηση κατά το πρώτο έτος της εφαρμογής του το 2012. 
10. Η μνημονιακή απαίτηση για πληρωμές των ποσών clawback για το 2015 δεν είναι αποδεκτές, διότι οδηγούν σε μαζική κατάρρευση του ιδιωτικού διαγνωστικού τομέα της ΠΦΥ, κάτι που θα επιφέρει μαζική απο-ασφάλιση του πληθυσμού λόγω της παρούσας αδυναμίας αναπλήρωσης από τις δημόσιες δομές. 

Άννα Μαστοράκου
Βλαδίμηρος Παναγιωτίδης
Μιχάλης Ψαλτάκος

ΥΠΟΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ = 40 ΕΚΑΤ
ΥΠΕΡΒΑΣΗ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ= 300 ΕΚΑΤ
ΤΕΛΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ = ΥΠΟΚΟΣΤΟΛΟΓΗΣΗ + REBATE + CLAWBACK
+ ΥΠΕΡΦΟΡΟΛΟΓΗΣΗ ==> ΑΦΑΝΙΣΜΟΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ