Ο ασθενής παράμετρος στο «νέο» πλαφόν

Γράφει: Βασιλική Αγγουρίδη - VIRUS.COM.GR

Ένα νέο μοντέλο του μέτρου του πλαφόν στη συνταγογράφηση εισάγει η τροπολογία που ψηφίζεται στη Βουλή και η οποία έχει προκαλέσει και πάλι θυελλώδεις αντιδράσεις. Ειδικότητα γιατρού, εποχικότητα, γεωγραφική θέση, αριθμός ασθενών, δημογραφικά δεδομένα, κόστος αλλά και οι παθήσεις των ασθενών θα καθορίζουν το πλαφόν.

Πιο ευέλικτό καθίσταται με την τροπολογία το μέτρο του ορίου στη συνταγογράφηση φαρμάκων και κατ’ επέκταση και το «νέο» πλαφόν στη συνταγογράφηση διαγνωστικών εξετάσεων, σύμφωνα με το Υπουργείο Υγείας. Βέβαια, οι παράμετροι για τον υπολογισμό του σαφώς αυξάνονται, ενώ εισάγεται και το κριτήριο των χαρακτηριστικών του εκάστοτε ασθενούς, καθώς και η πάθηση του.

«Με Απόφαση του Υπουργού Υγείας μπορεί να τίθενται κλειστοί προϋπολογισμοί, οικονομικοί ή άλλοι στόχοι και όρια (πλαφόν), περιορισμοί και προϋποθέσεις στην συνταγογράφηση φαρμάκων και λοιπά αναγκαία μέτρα ελέγχου της συνταγογράφησης εκάστου ιατρού», αναφέρεται στην τροπολογία.

Αντίστοιχα, με απόφαση Υπουργού θα «τίθενται παρόμοια μέτρα, περιορισμοί και προϋποθέσεις ελέγχου της συνταγογράφησης και εκτέλεσης εργαστηριακών, διαγνωστικών και λοιπών υπηρεσιών εκάστου ιατρού και παρόχου υπηρεσιών υγείας». Όπως διευκρινίζεται, αυτά περιλαμβάνουν τόσο κλειστούς προϋπολογισμούς όσο και πλαφόν, rebates, claw back, διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα, κλινικό και οικονομικό έλεγχο κοκ. 

Οι παράμετροι των παραπάνω, θα ορίζονται με υπουργικές αποφάσεις. Βέβαια, σε γενικές γραμμές, η εφαρμογή του πλαφόν θα διαφέρει ανάλογα με την ειδικότητα του ιατρού ή την ιδιότητα και χαρακτηριστικά του παρόχου, τον αριθμό των ασθενών και τα χαρακτηριστικά και παθήσεις αυτών, την γεωγραφική περιοχή και τα δημογραφικά δεδομένα της, τον μήνα του έτους (εποχικότητα), τις τυχόν μεταβολές των τιμών των φαρμακευτικών προϊόντων ή των αναλωσίμων και της τεχνολογίας, την εισαγωγή νέων φαρμάκων (πρωτοτύπων ή γενοσήμων) στο θετικό κατάλογο συνταγογράφησης και τέλος την εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης ή της αντίστοιχης των διαγνωστικών σε σχέση με τους εκάστοτε στόχους.

Μάλιστα, όπως διευκρινίζεται η συνταγογράφηση των φαρμάκων αλλά και των εξετάσεων, καθώς και η εκτέλεση τους δύναται να συνδέονται με την πάθηση του ασθενούς όπως αυτή προσδιορίζεται με βάση το International Classification of Disease. 

Όπως αναφέρει η αιτιολογική έκθεση και το γενικό περιεχόμενο της τροπολογίας: 

1. Για τον αποτελεσματικότερο έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης, αλλά και την ορθολογικότερη χρήση των φαρμάκων με στόχο την προαγωγή της ποιότητας και της ασφάλειας της φαρμακευτικής φροντίδας και την αντιμετώπιση της πολυφαρμακίας δύναται ο Υπουργός να θέτει στόχους η περιορισμούς σύμφωνα με την διεθνή πρακτική. Οι στόχοι αυτοί δύναται να είναι γενικότεροι ή ειδικότεροι σε επίπεδο ιατρού. Για την αποτελεσματικότερη και ορθότερη εφαρμογή των μέτρων, αυτά πρέπει να εξειδικεύονται ανάλογα με την ειδικότητα των ιατρών, τα φάρμακα που έχουν στην διάθεση τους, την εποχικότητα, την γεωγραφική τους θέση, την μονάδα παροχής υπηρεσιών υγείας του ιατρού και το παραγόμενο έργο του. Επίσης πρέπει να προβλέπονται ειδικότεροι μηχανισμοί ελέγχου της εφαρμογής των μέτρων αυτών και περιπτώσεις εξαιρέσεων ειδικοτήτων, ή μεμονωμένων περιπτώσεων ιατρών, ή φαρμάκων, ή μονάδων από την εφαρμογή των ρυθμίσεων και μέτρων. Επιπλέον, τα μέτρα αυτά θα πρέπει να μεταβάλλονται συνεχώς ανάλογα με τις μεταβολές στους άνω ρυθμιστικούς παράγοντες. Τα ανωτέρω ισχύουν και για την περίπτωση των διαγνωστικών και εργαστηριακών εξετάσεων και λοιπών υπηρεσιών υγείας.

2. Στον νόμο 4052/2012 και στις μετέπειτα ρυθμίσεις προσδιορίζεται ο τρόπος επιβολής μηχανισμού επιστροφών (claw back) στην περίπτωση υπέρβασης της φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με τον προκαθορισμένο στόχο στον προϋπολογισμό τους ΕΟΠΥΥ. Ωστόσο, ο νόμος δεν προβλέπει ακριβώς τον τρόπο υπολογισμού και επιμερισμού της υπέρβασης σε φαρμακευτικές επιχειρήσεις. Η προτεινόμενη διάταξη δίνει την δυνατότητα στον Υπουργό Υγείας να προσδιορίζει με Απόφασή του τη μεθοδολογία υπολογισμού τόσο της υπέρβασης όσο και του επιμερισμού ανά φαρμακευτική επιχείρηση. Επιπλέον δίνεται η δυνατότητα να καθορίζονται και να εξειδικεύονται οι στόχοι δαπάνης και να συμψηφίζεται τυχόν υπέρβαση της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης του ΕΟΠΥΥ σε σχέση με τον προϋπολογισμό, με τυχόν υστέρηση της φαρμακευτικής δαπάνης των νοσοκομείων σε σχέση με τον προϋπολογισμό.

1. Στο τέλος της παραγράφου 5 εδ α΄ του άρθρου 21 του ν. 4052/2012 προστίθενται εδάφια β΄ και γ΄ως εξής:

Β΄. Με Απόφαση του Υπουργού Υγείας μπορεί να τίθενται κλειστοί προϋπολογισμοί, οικονομικοί ή άλλοι στόχοι και όρια (πλαφόν), περιορισμοί και προϋποθέσεις στην συνταγογράφηση φαρμάκων και λοιπά αναγκαία μέτρα ελέγχου της συνταγογράφησης εκάστου ιατρού. Με όμοια απόφαση μπορεί ο προϋπολογισμός, οι στόχοι, οι περιορισμοί, οι προϋποθέσεις και τα μέτρα να διαφέρουν ανάλογα με την ειδικότητα του ιατρού, τον αριθμό των ασθενών που θεραπεύει και τα χαρακτηριστικά και παθήσεις αυτών, την γεωγραφική περιοχή και τα δημογραφικά δεδομένα της, τον μήνα του έτους (εποχικότητα), τις τυχόν μεταβολές των τιμών των φαρμακευτικών προϊόντων, την εισαγωγή νέων φαρμάκων (πρωτοτύπων ή γενοσήμων) στο θετικό κατάλογο συνταγογράφησης και τέλος την εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με τους εκάστοτε στόχους. Επίσης δύναται η συνταγογράφηση των φαρμάκων να συνδέεται με την πάθηση του ασθενούς όπως αυτή προσδιορίζεται με βάση το International Classification of Disease. Οι ειδικότεροι στόχοι, τα όρια και οι προϋπολογισμοί συνταγογράφησης δύναται να ενσωματώνονται σε συμβόλαια απόδοσης που συνάπτονται μεταξύ του ΕΟΠΥΥ των ιατρών που συνταγογραφούν σε ασφαλισμένους του οργανισμού και να τίθενται κίνητρα (μπόνους) και ποινές ανάλογα με την επίτευξη των στόχων και την τήρηση των ορίων και προϋπολογισμών. Με απόφαση του Υπουργού Υγείας προσδιορίζονται επιπρόσθετα οι μηχανισμοί και οι διαδικασίες εξαιρέσεων από τις άνω ρυθμίσεις, συγκεκριμένων κατηγοριών ιατρών, φαρμάκων, μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας, ομάδων ασθενών ή μεμονωμένων περιπτώσεων ιατρών και επίσης ο τρόπος ενσωμάτωσης των άνω ρυθμίσεων στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, η μεθοδολογία ελέγχου, ο τομέας εφαρμογής τους (ιδιωτικός ή και δημόσιος), καθώς και κάθε αναγκαίο μέτρο για την αποτελεσματική εφαρμογή τους.

Γ΄. Με Απόφαση του Υπουργού Υγείας μπορεί να τίθενται παρόμοια μέτρα, περιορισμοί και προϋποθέσεις ελέγχου της συνταγογράφησης και εκτέλεσης εργαστηριακών, διαγνωστικών και λοιπών υπηρεσιών εκάστου ιατρού και παρόχου υπηρεσιών υγείας. Στα άνω εμπίπτουν μέτρα όπως κλειστοί προϋπολογισμοί, οικονομικοί ή άλλοι στόχοι και όρια (πλαφόν), περιορισμοί και προϋποθέσεις, rebates, claw back, διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα, κλινικός και οικονομικός έλεγχος, προέγκριση, δεύτερη γνώμη, αξιολόγηση υποδομών και ποιότητας, αποζημίωση με βάση στόχους και απόδοση, θετικό κατάλογο, τιμές αναφοράς, εκπτώσεις, συμφωνίες τιμής όγκος και επιμερισμός κινδύνου και άλλα παρεμφερή. Με όμοια απόφαση μπορεί τα μέτρα να διαφοροποιούνται ανάλογα με την ειδικότητα του ιατρού, την ιδιότητα και χαρακτηριστικά του παρόχου, τον αριθμό των ασθενών και τα χαρακτηριστικά και παθήσεις αυτών, τη γεωγραφική περιοχή και τα δημογραφικά δεδομένα της, τον μήνα του έτους (εποχικότητα), τις μεταβολές στις τιμές των αναλωσίμων και της τεχνολογίας, και τέλος την εξέλιξη της δαπάνης σε σχέση με τους εκάστοτε στόχους. Επίσης δύναται η συνταγογράφηση και εκτέλεση των εξετάσεων και των συναφών υπηρεσιών να συνδέεται με την πάθηση του ασθενούς όπως αυτή προσδιορίζεται με βάση το International Classification of Disease. Οι ειδικότεροι στόχοι, τα όρια και οι προϋπολογισμοί δύναται να ενσωματώνονται σε συμβόλαια απόδοσης που συνάπτονται μεταξύ του ΕΟΠΥΥ και των ιατρών που συνταγογραφούν ή των παρόχων υπηρεσιών υπηρεσιών υγείας σε ασφαλισμένους του οργανισμού και να τίθενται κίνητρα (μπόνους) και ποινές ανάλογα με την επίτευξη των στόχων και την τήρηση των ορίων και προϋπολογισμών. Με απόφαση του Υπουργού Υγείας προσδιορίζονται επιπρόσθετα οι μηχανισμοί και οι διαδικασίες εξαιρέσεων από τις άνω ρυθμίσεις συγκεκριμένων κατηγοριών ιατρών, η παρόχων, εξετάσεων, μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας, ομάδων ασθενών ή μεμονωμένων περιπτώσεων ιατρών και επίσης ο τρόπος ενσωμάτωσης των άνω ρυθμίσεων στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, η μεθοδολογία ελέγχου, ο τομέας εφαρμογής τους (ιδιωτικός ή και δημόσιος), καθώς και κάθε αναγκαίο μέτρο για την αποτελεσματική εφαρμογή τους.

2. Στο τέλος της παραγράφου α΄ του άρθρου 11 του ν. 4052/2012 όπως τροποποιήθηκε και ισχύει προστίθεται εδάφιο ως εξής:

Επιπροσθέτως με Απόφαση του Υπουργού Υγείας εξειδικεύεται η μεθοδολογία υπολογισμού του ποσού της υπέρβασης, καθώς και η μεθοδολογία επιμερισμού του ποσού επιστροφής των φαρμακευτικών εταιρειών, σε περιπτώσεις υπέρβασης των φαρμακευτικών δαπανών του ΕΟΠΥΥ από τους προκαθορισμένους στον εκάστοτε ετήσιο προϋπολογισμό του στόχους. Για τον υπολογισμό της υπέρβασης ή τον επιμερισμό του ποσού επιστροφής δύναται να χρησιμοποιείται η καθαρή δαπάνη του ΕΟΠΥΥ, όπως αυτή προκύπτει αφότου αφαιρεθούν ο ΦΠΑ, οι συμμετοχές των ασθενών, οι εκπτώσεις των φαρμακευτικών επιχειρήσεων και φαρμακείων, το rebate εισαγωγής στον θετικό κατάλογο και το rebate όγκου των φαρμακευτικών εταιρειών, η δαπάνη για φάρμακα της λίστας 1Α του νόμου 3816/2010, το ποσοστό χονδρεμπορικού κέρδους που επιστρέφουν οι φαρμακευτικές εταιρείες όταν πωλούν απευθείας στα φαρμακεία, και άλλα ποσά τα οποία προσδιορίζονται στην σχετική απόφαση. Με όμοια απόφαση δύναται να τίθενται στόχοι φαρμακευτικής δαπάνης ανά έτος σε επίπεδο φαρμάκου, δραστικής ουσίας (ATC5) ή θεραπευτικής κατηγορίας (ATC4). Επιπλέον δύναται να προσδιορίζεται διαδικασία συμψηφισμού του ποσού τυχόν υπέρβασης της φαρμακευτικής δαπάνης του ΕΟΠΥΥ, εν γένει με το ποσό τυχόν υστέρησης της φαρμακευτικής δαπάνης των δημοσίων νοσοκομείων, σε σχέση με τον προϋπολογισμό τους. Επίσης δύναται να προσδιορίζονται μηνιαίοι στόχοι φαρμακευτικής δαπάνης ανάλογα με την εξέλιξη των μέτρων της φαρμακευτικής πολιτικής σε σχέση με τους ετήσιους στόχους, και να προσδιορίζεται κάθε απαραίτητο μέτρο για την αποτελεσματική εφαρμογή τους.