Οι ασφαλισμένοι κάνουν... τσεκάπ στις δαπάνες

ΠΕΝΝΥ ΜΠΟΥΛΟΥΤΖΑ - kathimerini.gr

Συμμάχους στον έλεγχο των δαπανών υγείας αναζητεί μεταξύ των ίδιων των ασφαλισμένων ο ΕΟΠΥΥ. Από τα μέσα Ιουλίου, ο οργανισμός έχει δώσει δυνατότητα στους ασφαλισμένους όχι μόνο να παρακολουθούν ηλεκτρονικά τον ασφαλιστικό φάκελο υγείας τους, αλλά και να υποβάλουν «αίτημα εναντίωσης» εάν παρατηρήσουν στον φάκελο ότι έχει χρεωθεί στον ΑΜΚΑ τους δαπάνη για παροχή την οποία ουδέποτε έλαβαν. Αλλωστε, η εμπειρία από τους ελέγχους του ΕΟΠΥΥ έχει καταδείξει ότι υπ’ αριθμόν ένα παράβαση από γιατρούς είναι η εικονική συνταγογράφηση φαρμάκων εν αγνοία των ασφαλισμένων.

Η νέα αυτή διαδικασία που έθεσε σε εφαρμογή ο ΕΟΠΥΥ φαίνεται ότι βρίσκει ανταπόκριση από ασφαλισμένους. Ηδη περισσότεροι από 50 πολίτες έχουν υποβάλει αίτημα εναντίωσης για παροχές που σύμφωνα με τον ασφαλιστικό τους φάκελο έχουν χρεωθεί στον ΑΜΚΑ τους, αλλά ουδέποτε έλαβαν. Είναι ενδεικτική η περίπτωση ασφαλισμένης που κατοικεί στην Αττική, η οποία πληροφορήθηκε από τον φάκελό της ότι πριν από λίγο διάστημα είχε επισκεφθεί οφθαλμίατρο σε άλλο νομό, πολύ μακριά από την κατοικία της. Σύμφωνα με την ίδια, όχι μόνο δεν είχε κάνει την επίσκεψη, αλλά ουδέποτε στη ζωή της είχε επισκεφθεί οφθαλμίατρο. Αντίστοιχα, ασφαλισμένος παρατήρησε στον φάκελό του ότι του έχουν χρεωθεί διαβητολογικά υλικά. Οπως ο ίδιος ανέφερε στον ΕΟΠΥΥ αφότου υπέβαλε αίτημα εναντίωσης, όχι μόνο δεν είδε ποτέ τα υλικά που του χρεώθηκαν, αλλά δεν πάσχει καν από διαβήτη. Φυσικά, δεν έλειψαν και οι περιπτώσεις ασφαλισμένων που θεώρησαν ότι η συγκεκριμένη δυνατότητα είναι ένας τρόπος επικοινωνίας τους με τον οργανισμό και τη χρησιμοποίησαν για άλλους λόγους, όπως π.χ. για διόρθωση στοιχείων.

Αυτόματες διαδικασίες

Οι περιπτώσεις για τις οποίες οι ίδιοι οι ασφαλισμένοι καταγγέλλουν ότι «κάτι δεν πάει καλά» ελέγχονται από τον ΕΟΠΥΥ. Εφόσον από τον έλεγχο προκύψει ότι όντως έχει γίνει πλασματική χρέωση, τότε θα καταλογιστούν και οι σχετικές ποινές. Ομως, από την 1η Σεπτεμβρίου, ο ΕΟΠΥΥ έχει ανακοινώσει ότι οι συγκεκριμένες καταγγελίες θα έχουν τη δύναμη να «μπλοκάρουν» αυτόματα και την αποζημίωση των παρόχων. Ετσι, εάν ο ασφαλισμένος παρατηρήσει ότι του έχει χρεωθεί π.χ. επίσκεψη που δεν έχει κάνει, τότε με την υποβολή του αιτήματος εναντίωσης, αυτή δεν θα αποζημιώνεται στον γιατρό, παρά μόνο εάν μετά τον έλεγχο δικαιωθεί.

Σε δεύτερο χρόνο, ο ΕΟΠΥΥ σχεδιάζει να «ειδοποιεί» ο ίδιος τον ασφαλισμένο όταν χρεώνεται για λογαριασμό του κάποια παροχή. Δηλαδή, ο ασφαλισμένος θα λαμβάνει είτε sms είτε ηλεκτρονικό μήνυμα με το οποίο θα ειδοποιείται από τον οργανισμό ότι φέρεται να έχει κάνει π.χ. μία αξονική τομογραφία, έναν υπέρηχο, να έχει επισκεφθεί γιατρό, ή να έλαβε φάρμακα από το φαρμακείο. Ο ασφαλισμένος σε αυτή την περίπτωση θα καλείται εάν δεν έχει λάβει την υπηρεσία να εναντιωθεί στη χρέωση, προκειμένου να ενεργοποιείται αυτομάτως ο ελεγκτικός οργανισμός του ΕΟΠΥΥ.

Τους ελέγχους αναλαμβάνει η ΥΠΕΔΥΦΚΑ (Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης), η οποία τα τελευταία χρόνια έχει εντατικοποιήσει το έργο της. Πέρυσι, ήλεγξε 345 περιπτώσεις παραβατικότητας και καταλόγισε περισσότερα από 2 εκατ. ευρώ ως χρηματικά πρόστιμα σε παρόχους υπηρεσιών. Μεταξύ των παραβάσεων ήταν και πολλές που αφορούσαν ενέργειες οι οποίες έγιναν εν αγνοία ασφαλισμένων. Ενδεικτικά, ρευματολόγος συνταγογραφούσε σκευάσματα υψηλού κόστους (βιολογικούς παράγοντες) σε ασφαλισμένους, οι οποίοι όμως ουδέποτε τα παρέλαβαν. Μάλιστα, ο συγκεκριμένος γιατρός έγραφε και στον εαυτό του αυτά τα σκευάσματα. Νευρολόγος-ψυχίατρος είχε γράψει 130 συνταγές φαρμάκων σε ασφαλισμένο και τη μητέρα του εν αγνοία τους. Για τη μητέρα είχε γράψει 69 συνταγές αξίας 11.612,94 ευρώ, και για τον ασφαλισμένο γιο 61 συνταγές αξίας 11.534,59 ευρώ. Επιπλέον, είχε γράψει για τη μητέρα και τον γιο τρία παραπεμπτικά παρακλινικών εξετάσεων αξίας 429,85 ευρώ.

Υστερα από έρευνα σε δύο φαρμακεία της επαρχίας διαπιστώθηκε ότι τα έτη 2014, 2015 και 2016 εκτελέσθηκαν συνολικά 319 εικονικές συνταγές που είχε εκδώσει η ίδια γιατρός, και οι οποίες θα ζημίωναν τον ΕΟΠΥΥ με το ποσό των 157.286,63 ευρώ. Τέλος, ελέγχθηκε και η υπόθεση νοσοκομειακού γιατρού ο οποίος έγραψε παραπεμπτικά για μαγνητικές τομογραφίες συνολικής αξίας 1.630,98 ευρώ σε ασφαλισμένους, οι οποίοι δήλωσαν ότι ουδέποτε είχαν κάνει την εξέταση.

Αξίζει να σημειωθεί ότι προς το παρόν περίπου 17.700 ασφαλισμένοι παρακολουθούν ηλεκτρονικά τον ασφαλιστικό τους φάκελο υγείας. Η διαδικασία εγγραφής για να έχει πρόσβαση ο ασφαλισμένος στον φάκελό του είναι εύκολη: o ασφαλισμένος συνδέεται στον διαδικτυακό τόπο του ΕΟΠΥΥ (ww.eopyy.gov.gr), στον οποίο επιλέγει τον σύνδεσμο για τον φάκελο ασφάλισης υγείας. Εκεί, θα κάνει μία πρώτη εγγραφή χρησιμοποιώντας τους κωδικούς Taxisnet. Το σύστημα θα του παρέχει έναν μοναδικό αριθμό και στην πρώτη επαφή του με το σύστημα υγείας, π.χ. σε ιατρική επίσκεψη, ο ασφαλισμένος θα ζητήσει από τον γιατρό να ενεργοποιήσει τον αριθμό και να ολοκληρώσει την εγγραφή. Μετά την ενεργοποίηση, ο ασφαλισμένος οποιαδήποτε στιγμή, χρησιμοποιώντας τους κωδικούς Taxisnet, έχει πλέον πρόσβαση στον ηλεκτρονικό φάκελό του.