ΤΙ ΠΡΟΒΛΕΠΕΤΑΙ ΣΤΗ ΝΕΑ ΣΥΜΒΑΣΗ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ ΓΙΑ ΤΟ 2015 ΚΑΙ ΤΟ 2016
Της Ελένης Πετροπούλου
Εκπτώσεις από 5% έως και 20% στις τιμές των εξετάσεων με βάση τον αριθμό των παρεχόμενων υπηρεσιών ανά μήνα και ανά κατηγορία επιβάλλει στα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα η νέα σύμβαση που προωθεί η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ για το 2015 και το 2016. Παράλληλα, στη νέα σύμβαση ξεκαθαρίζεται ότι το μέτρο του claw back θα ισχύσει τουλάχιστον μέχρι το τέλος του 2016, αφού ο ΕΟΠΥΥ «δεν θα αποζημιώνει δαπάνες διαγνωστικών εξετάσεων-πράξεων μετά την εξάντληση των εκάστοτε μηνιαίων πιστωτικών γραμμών».
Πιο αναλυτικά, το σχέδιο σύμβασης του ΕΟΠΥΥ, που θα κληθεί να υπογράψουν τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα (ΙΔΕ) προκειμένου να αποζημιώνονται για τις υπηρεσίες που παρέχουν στους ασφαλισμένους του Οργανισμού, προβλέπει ότι κάθε διαγνωστική εξέταση - ιατρική πράξη που εκτελεί το ΙΔΕ, αμείβεται με βάση το εκάστοτε ισχύον κρατικό τιμολόγιο, εκτός των διαγνωστικών εξετάσεων - ιατρικών πράξεων για τις οποίες έχουν καθοριστεί και ισχύουν ανώτατες ασφαλιστικές τιμές. Ρητά συμφωνείται ότι για συγκεκριμένες διαγνωστικές εξετάσεις - ιατρικές πράξεις ισχύει η εκπτωτική τιμολόγηση με βάση τον αριθμό των παρεχόμενων υπηρεσιών ανά μήνα και ανά κατηγορία. Η συμμετοχή που καταβάλλει ο δικαιούχος του ΕΟΠΥΥ για τις διαγνωστικές εξετάσεις - πράξεις για τις οποίες έχουν καθοριστεί και ισχύουν ανώτατες ασφαλιστικές τιμές, υπολογίζεται στο 15% της νέας ανώτατης ασφαλιστικής τιμής και όχι στην τιμή του κρατικού τιμολογίου. «Συνέπεια της παράβασης αυτής είναι η εκ μέρους του Οργανισμού καταγγελία και η διακοπή της σύμβασης με το ΙΔΕ, το οποίο καμία αξίωση δεν θα έχει κατά του Οργανισμού», αναφέρεται στη σύμβαση.
Αυτοαξιολόγηση
Εκτός από τις εκπτώσεις η νέα σύμβαση προβλέπει και αυτοαξιολόγηση για τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα που διαθέτουν Βιοπαθολογικά Εργαστήρια και Εργαστήρια Ιατρικής Απεικόνισης. Τα διαγνωστικά κέντρα θα πρέπει πρώτα να ολοκληρώσουν -με επιτυχία- την αυτοαξιολόγηση ώστε να υπογράψουν τη σχετική σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ. Σε περίπτωση που ο ΕΟΠΥΥ διαπιστώσει ανακριβή ή και ψευδή ποιοτικά στοιχεία αυτοαξιολόγησης, ο Οργανισμός καταγγέλλει τη σύμβαση και διατηρεί το δικαίωμα επιβολής ποινικής ρήτρας έως του ύψους του 50% επί του συνολικού ποσού των τιμολογίων που έχει εκδώσει το διαγνωστικό κέντρο, τους τελευταίους έξι μήνες.
Σε περίπτωση που η αυτοαξιολόγηση έχει χαρακτηριστεί ως «μη επιτυχής», ο ΕΟΠΥΥ παρέχει τη δυνατότητα στο διαγνωστικό κέντρο να υποβάλει εκ νέου αίτηση για σύναψη σύμβασης με τον Οργανισμό, αφού προηγούμενα το ΙΔΕ έχει αποδεδειγμένα θεραπεύσει τους λόγους για τους οποίους η αξιολόγηση του χαρακτηρίστηκε ως «μη επιτυχής».
Για την εκτέλεση διαγνωστικών εξετάσεων και την καταβολή της αμοιβής στο Ιδιωτικό Διαγνωστικό Εργαστήριο (ΙΔΕ) απαραίτητες προϋποθέσεις είναι:
Η παραπομπή του δικαιούχου γίνεται σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας. Ο θεράπων ιατρός εκδίδει παραπεμπτικό για διαγνωστικές εξετάσεις, αποκλειστικά και μόνο ηλεκτρονικά. Το ΙΔΕ, πριν από την παροχή οποιασδήποτε υπηρεσίας, υποχρεούται να ελέγχει την ταυτοπροσωπία του δικαιούχου παροχής υπηρεσιών υγείας με το εμφανιζόμενο για εξέταση πρόσωπο. Η χρήση βιβλιαρίου από το ΙΔΕ για άτομο που εν γνώσει του δεν αντιστοιχεί στα αναγραφόμενα στοιχεία του ασφαλισμένου, πλην άλλων συνεπειών, αποτελεί σπουδαίο λόγο καταγγελία της παρούσας σύμβασης.
Ο ΕΟΠΥΥ διατηρεί το δικαίωμα, όταν αποδειχθεί με οποιονδήποτε τρόπο, κατευθυνόμενη παραπομπή στο ΙΔΕ κατά τον ορισμό του ΕΚΠΥ, να επιβάλει ανάλογη με τη βαρύτητα της παράβασης ποινική ρήτρα ή και καταγγελία της σύμβασης.
Επιπρόσθετα, το ΙΔΕ δεν μπορεί να αρνηθεί την παροχή των υπηρεσιών του στους δικαιούχους του Οργανισμού, σύμφωνα με τις ισχύουσες κάθε φορά διατάξεις, παρά μόνο στις εξής περιπτώσεις:
Α) Στη διαπίστωση μη ύπαρξης ασφαλιστικής ικανότητας του δικαιούχου ή στη διαπίστωση ετεροπροσωπίας μεταξύ του δικαιούχου και του προσερχόμενου προς εξέταση προσώπου.
Β) Οι εξετάσεις και τα ορθά στοιχεία (ασφαλισμένου, ιατρού κ.λπ.) δεν έχουν καταχωρισθεί σε σχετικό ηλεκτρονικό παραπεμπτικό σύμφωνα με τα οριζόμενα στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας και τις σχετικές εγκυκλίους του Οργανισμού.
Γ) Το παραπεμπτικό δεν έχει θεωρηθεί από τα αρμόδια ελεγκτικά όργανα του Οργανισμού όταν αυτό απαιτείται.
Δ) Έχουν παρέλθει τριάντα ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού, οπότε αυτό καθίσταται άκυρο.
Ε) Ορισμένες ή όλες από τις διαγνωστικές πράξεις που περιέχονται στο παραπεμπτικό είναι εκτός των κατευθυντήριων οδηγιών που εκδίδει και κοινοποιεί ο ΕΟΠΥΥ.
ΣΤ) Το παραπεμπτικό φέρει μία από τις ακόλουθες ενδείξεις: - Δεν θα αποζημιωθεί
* Είναι σε διαδικασία ελέγχου προς έγκριση.
Εχω και δύο παιδιά. Να τους τα δώσω και αυτά???
ΑπάντησηΔιαγραφή